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摘 要 家庭医生服务模式是以家庭医生与居民订立契约的形式，协议由家庭医生为居民提供连续的综合医疗保健服务的一种卫生服务模式。它是倡导社区首诊、改变坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径。在2010年，上海践行社区新医改的要求，开始推行家庭医生制度。本文以青浦区家庭医生服务模式为例，探寻家庭医生服务模式中的困难与问题，并提出一些相应的建议与对策。 中国论文网 http://www./2/view-7908444.htm 关键词 家庭医生 服务模式 社区卫生服务 作者简介：胡少青，华东政法大学2012级本科生，研究方向：刑事法律。 中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1009-0592（2015）09-192-03 一、家庭医生服务模式概述 家庭医生（Family physicians），是指在社区卫生服务机构执业，具有良好的专业素养和人际沟通能力，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师（临床类别或中医类别）。 家庭医生这一称谓最早在英国出现。家庭医生的概念不同于家庭私人医生，家庭医生主要是进行社区卫生服务的。 1991年WONCA对全科医生称谓曾有一项声明：全科医生与家庭医生一词的内涵完全相同，只是各个国家的习惯叫法不同。亚洲一般称为全科医生，而欧美一些国家称为家庭医生。 家庭医生服务模式，是指以全科医生为主要载体，在社区范围内，以家庭为单位用契约的形式提供连续、安全、有效和适宜的健康管理和综合性的医疗卫生服务的服务模式。 家庭医生一般具有全科医学的资质与技能，能够为服务对象提供个性化、有质量、全面的医疗卫生服务。 2009年的新医改，提出让我国的老百姓人人享有家庭医生式服务，将家庭医生制度定为社区卫生服务发展的工作目标。 2010年，上海最早进行试点工作，之后家庭医生制度在各地陆续开展起来。 我国的家庭医生制度是以社区卫生服务中心为平台，在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上，由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理，实施首诊与转诊，合理控制费用的制度。而家庭医生，是指在本市社区卫生服务机构执业，具有良好的专业素养和人际沟通能力，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师（临床类别或中医类别）。我国（主要是上海地区）对家庭医生服务主要内容的定位大致如下：一是签约，居民与家庭医生签订服务协议。二是为签约家庭提供健康管理服务。三是家庭医生首诊与转诊。四是家庭医生的卫生经费支付方式。 二、家庭医生服务现状――以上海市青浦区为例 （一）辖区的基本情况 青浦区家庭医生的服务方式分为两种：一部分是居民的自由就诊，并不签约；另一部分是和家庭医生签约的，主要是一些常见病和慢性病的病人，而且年龄大多是60岁以上。所以目前的家庭医生是两个角色的分配。但青浦区的目标是全部发展为签约的契约关系。 目前青浦区的家庭医生的要求主要是2010年开始实施的5+3模式，就是接受5年的教育之后要经过3年的规划培训通过。家庭医生的来源主要有两个方面：一是转岗培训，就是以前的一些医生想要当全科医生，也要经过严格的培训；二是医学院的毕业生，他们成为全科医生也要经过三年的规划培训。目前的家庭医生人数大多来源于转岗培训。从2010年开始，每一年就会有培训指标，第一年大概是500人左右，之后会陆续增加。但实际参加培训的人数是远远少于培训指标的。还有一个方面来源，主要是退休返聘，就是在医生退休之后没有人接替，这个医生本身需要有比较长时间的技术积累和良好的口碑，然后在居民有需求的情况下，会对这个医生进行返聘。除此之外，还因为家庭医生的需求量大，人数远远不足，青浦区很多社区中的心理医生除了要看门诊外还有一个看病房的人数，门诊病房又是轮班，所以岗位缺口很大。按照每万人大概4、5个家庭医生的配置标准，整个上海市的家庭医生数量的缺口大概是50%，而青浦区本身对于家庭医生的优惠政策以及对于社区卫生方面的财政投入相较于其他地区就有所不足，比如闵行、长宁、嘉定等地区，都有一系列的吸引政策，像是住房的补贴优惠或者一次性的补贴，青浦地区家庭医生数量缺乏的现象就更加严重。 社区卫生服务中心首诊率不高。其中的原因有很多，一个比较大的问题是医保卡的问题。在90年代的时候，当时的医疗制度叫做公费医疗，当时居民看病必须要到一个卫生院也就是基层医疗机构，然后由基层医疗机构开具一个转诊单才可以到二三级医院。但是现在制度取消了，现在是居民可以拿着医保卡随时到二三级医院去就诊，完全可以由居民自主决定，进而导致了治疗的无序性。当时取消定点医疗制度的原因，是考虑到在定点医疗制度下医院的整个业务水平没有自主提高的意识，因为无论业务水平如何，反正居民必须前来就诊。在当时，取消这个制度是有现实医院的，但是现在弊端愈显，导致医疗资源的稀缺。二三级医院人满为患。 社区的医生的转诊，转诊是居民在社区卫生服务中心与综合医院之间转诊。青浦区的练塘社区服务中心与三级医院有一个合作项目，三级医院的专家会定期来对社区卫生服务中心的全科医生进行带教，包括查房、家庭医生的培训、做课题等，也会有家庭医生到三级医院去轮岗，跟专家进行一对一的业务培训。同时他们还开通了一个一对一的转诊通道。通过这个转诊可以实现“首诊在基层，分级诊疗，建立诊疗秩序”的目标。 家庭医生的目前收入来源是政府的财政支持，达到一定标准之后，人员经费就不能再发放，但是现在家庭医生的工作量很多，继而就造成工作量与薪酬水平不相符合的现象。所以目前家庭医生消极怠工的现象也很明显。 （二）青浦区家庭医生服务模式相关问题及其成因 1.家庭医生的人数严重不足。世界卫生组织（WHO）指出，平均每2500人口就要配备1名家庭医生，才能满足任免的基层卫生保健需求。 上海市卫生局也指出原则上每位家庭医生签约居民数量不超过2500人。 2011年底的上海市卫生局的统计结果显示，上海市的注册全科医生有4229名，离按人口比例计算的约9200名全科医生的目标还有很大的距离。 所以上海市的家庭医生的人员缺口还很大。但与此同时，还有很多的家庭医生的人才流失，很多家庭医生跳槽到二级和三级医院。现实状况中也有很多注册为全科医生但未真正从事全科医生职业。 这是由于家庭医生的待遇低，但是工作压力和工作量却很大，付出和回报不成正比，加上社会地位比较低、职业认同感与发展前景差，愿意从事家庭医生职业的越来越少。但是上海各级卫生行政管理部门对于家庭医生的准入门槛要求反而越来越高。除此之外，政府对于基层医疗机构的扶持政策也比较弱，家庭医生也不能管理和支配医保资金，更不能将其进行薪酬分类。我国家庭医生制度从试点到现在，对家庭医生的需求量是很大的，因为我们对于家庭医生的储备本就很少，后续的培养和供应力度也不够。所以上述原因对于大家从事家庭医生职业的积极性的打击对家庭医生人员数量的增长形成了更大负面作用。 2.家庭医生的服务水平不高，流于形式。由于上述的一些原因，包括工资待遇低、工作量与压力大、职称评定难等，在职的家庭医生服务的积极性也受到了很大打击。虽然我们在家庭医生选拨时进行了专业的培训，但还是普遍存在着职称学历低的情形，很多家庭医生的健康保健观念都还比较落后，健康管理技能也比较缺乏。同时我们也没有对于家庭医生的继续教育制度，相关的培训机制也不是太完善，使得家庭医生的卫生服务能力不足。我国缺乏专职的家庭医生，很多有签约的家庭医生还身兼数职，精力分散，不能对签约居民进行持续有效的保健服务。家庭医生的权力有限，开展相关服务项目比较难，有好的想法也很难辅助实践，难以在岗位上发挥自己的潜力。我国社区医疗卫生服务的信息化平台建设也不健全，造成了各个地区的家庭医生无法对医疗资源进行共享和整合，也极大地削弱了医疗服务的效率。事实上，我们对于家庭医生的工作能力与水平也缺乏一个比较完善的考核机制。这些都使得家庭医生的卫生服务水平难以取得较大提升。 3.居民对家庭医生的信任度不高，签约率与首诊率低。前文已述，家庭医生的整理服务水平不够，加上居民对于家庭医生工作内容和工作形式的不了解，居民对于家庭医生的信任度比较低。还有很多居民还保持着传统的医疗服务观念，对于基层的医疗卫生服务存在着误解和偏见。而且社区卫生服务项目吸引力也不强，实惠项目很少，基本的药品供应也有所不足。签约不签约对于居民来说，并没有太大差异。还有一些居民对于协议这种契约形式有所畏惧，怕受到一些强制的首诊限制从而耽误自己的治疗等的忧虑。在拥有自由选择的权利并且社区卫生服务与综合医院的医保支付报销比例差异不大的情况下，大多数居民并不愿意与家庭医生签约。 已签约的居民，家庭医生首诊率也比较低，主要是由于分级医疗与转诊制度的不健全。在社区卫生服务中心首诊的居民，拿着转诊单到二级三级医院并没有什么优惠待遇，加上综合医院床位紧张，根本无法安置这些转诊居民，还是得居民自己去安排，所以居民往往不会选择去家庭医生那里首诊，而是直接到综合医院去治疗。 在这种情形之下，家庭医生制度的优越性很难发挥出来，无法真正地行之有效、惠及人民。 三、完善家庭医生服务模式的相关对策与建议 （一）加大人才引进与培养力度，提高家庭医生的数量与质量 首先，要加大对全科医生的引进力度，在人事政策和待遇补助上有所优惠与倾斜，增加全科医生职业报名的积极性。同时，我们也可以延迟一些优秀的家庭医生的退休年龄，鼓励对二级三级医院的医生进行返聘并进行专业的全科医学培训，利用一些有资质的乡村医生，发掘这些现有医疗人才的潜力与价值。这些措施可以有效地保证家庭医生数量的持续增长。 另外，我们需要做好家庭医生的注册准入制度，对于家庭医生的资质有严格的把控，保证家庭医生进行医疗服务的能力与水平。增加居民对于家庭医生医疗能力的信任。同时，我们可以加大对家庭医生的培训力度，建立骨干培训制度，培养一系列的具有较高技术水平与能力的家庭医生，提高家庭医生队伍的质量。这是保证家庭医生制度可持续发展的关键。 （二）建立家庭医生首诊、逐级转诊的诊疗机制 我们要在宣传上，加大对于家庭医生工作内容与形式、家庭医生制度的宣传。在签约上，我们可以改变以前软签约的模式，改向硬签约，这并非强制签约，而是在制度政策还有医疗保障上引导居民进行。但是这一点必须建立可以保证家庭医生的卫生服务水平的基础上。同时应在协议中明确家庭医生与居民之间的责任关系，不能为了片面追求签约数量而去进行强制签约，这样往往会适得其反。 社区卫生服务中心应加强与二级三级医院的沟通交流与联系，畅通转诊渠道，同时还要求二级三级医院为社区卫生服务中心的签约居民保留一部分的免挂号资源和床位。同时也应加快对于公立医院的改革，实现二三级医院与社区卫生服务中的双向转诊，加强技术交流与支持。从而保证公民家庭医生服务的信赖。 （三）落实相关配套措施，完善补偿机制 政府首先应该加强对于基层医疗机构的房屋、资金、服务管理等项目上的资金投入，促进基层医疗机构的基础设施建设。同时，探索按人头预付的支付方式，拓宽社区医疗的筹资渠道。给予社区卫生服务因充分的活动经费，给予家庭医生以应有的薪资待遇。政府补偿机制应该对基层医疗机构的亏损进行弥补，采取药品零差价与诊疗费减免等优惠，增强社区医疗卫生服务对于居民的吸引力。还可以通过医保制度，进一步降低个人签约支付的费用比例。 还应大力建设与完善家庭医生的绩效评估机制。制定和完善社区卫生服务评估指标的体系与方法，引入第三方评估的方法，保证评估的客观性与真实性。以此为基础，可以将评估结果与家庭医生的绩效奖金联系起来，在医疗费用或者政府投入的经费中拿出一部分作为对社区应该工作能力的奖励。但要注意一点，绩效奖励应该在绩效工资之外单独设立。不然起不到激发家庭医生工作积极性的作用。 最后，政府应该构建卫生服务信息平台制度，建立居民健康的电子档案，不仅有利于家庭医生对于居民健康状态的把握与了解。还可以以此为依据来判断家庭医生的工作效率，进行绩效考核等。 四、结语 家庭医生服务模式是社区卫生服务模式的发展趋势，它是以维护居民生活健康、降低居民医疗费用负担与优化配置医疗资源为目的，对社会医疗卫生事业的发展有重大意义。但家庭医生制度的建设以及其作用的发挥并不能一蹴而就，而是需要我们不断地实践，以及不断总结家庭医生卫生服务中的经验教训，并进行修正与完善。只有这样才能更好地发挥家庭医生制度的优越性。 注释： 上海市卫生局.关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见.2013-03-15. 徐雯.基于健康管理需求的家庭医生制度研究――以上海市静安区为例.华东师范大学硕士学位论文.2012.9. 鲍勇，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究.中华全科医学.2011（7）.997. 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