 分享专家：牛国栋 阜外心血管病医院副主任医师、心内科博士、硕士生导师、中华医学会心电生理与起搏分会全国委员、全国房颤工作组委员、亚太心律学会（APHRS）医师教育项目委员、中国医学促进会心律与心电分会委员、欧洲心律失常协会（EHRA）会员、北京医学会心电生理起搏分会常委、《中华心律失常学杂志》编委、卫生部国家医学考试中心专家委员会委员、卫生部心血管介入诊疗技术培训专家、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员。   分享前言 心房颤动（房颤）是临床最常见的快速性心律失常，随年龄增长发病率逐渐增加，中国流行病学调查显示中国非瓣膜性房颤患病率总患病率0.77%，房颤患者近1000万。同正常人群相比，房颤具有很高的致死率和致残率，非瓣膜性房颤患者卒中风险是正常人的5-6倍，因此积极治疗房颤至关重要。药物治疗的总体效果差，非药物治疗是近年的研究热点。在目前房颤众多的非药物治疗措施中，经导管消融治疗最为成熟,患者的获益/风险比最高。自1998年开展经导管射频消融治疗房颤以来，中国经导管射频消融治疗房颤的病例数逐年增加，尤其是近十多年来发展迅速，从2005年的1427例增加至2016年的近3万例，迄今已累计完成房颤经导管消融约15万例。 房颤导管消融技术肇始于1998年，法国Haissaguerre教授发现大部分房颤起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，使肺静脉隔离术成为房颤射频消融治疗的基石。近十年来也一直在探索碎裂电位、转子及神经节的消融等因素对于房颤治疗的影响，但迄今为止的研究结果均证实环肺静脉隔离仍是阵发性房颤消融最重要的基础，而且肺静脉与左房之间的传导恢复是阵发性房颤消融术后复发的主要原因。 与国内房颤射频消融手术量逐年快速增长形成对比的，是国内房颤术者的数量绝对值及增加速度都不尽如人意，这与房颤手术学习曲线长、对导管操作要求高、手术复杂多变等手术特点密切相关。近年来，随着科技的发展，诸多新产品新技术不断涌现，而如何充分掌握与利用最新产品的技术优势，并将其融入到现有的房颤治疗过程中，摸索出一套快速、高效、规范化的房颤导管消融流程，减少对于术者及工程师的个体经验依赖，缩短独立房颤术者的培养周期，一直是作者近些年来研究的内容之一。下面将从房颤的建模及标测两个方面，谈一谈一些新产品技术在其中的应用体会。 房颤建模 早期国内完成环肺静脉隔离主要是结合X线影像及造影、电-三维系统逐点重建来完成。而随着科学的发展及技术的提升，近年来Fast Anatomical Mapping（FAM，快速解剖建模）在重建三维心腔并指引导管消融方面的优势逐步体现。FAM的原理是在影像化建模过程中采集的不是点和点的空间位置，而是容积参数，即通过导管在心腔内所到过的位置来构建整个心腔的模型，并在这一过程中滤除掉呼吸及心脏跳动对模型的影响。  ● 传统逐点建模  ● 快速解剖建模 相比传统逐点建模方法，FAM具有建模速度高效，对心腔精准还原程度高，操作简便，对X线依赖度低甚至不依赖等优势，此外在进行解剖建模的同时，可以完成对激动传导、心肌电压甚至阻抗等心电信息的采集，为此后进行的导管消融提供更多的信息及帮助。  ● 通过FAM技术我们可以得到类CT图像，更好的解剖细节，提高手术成功率、减少并发症。 在2016年以前，国内大多数应用FAM的中心使用环形标测导管或者Nav消融导管进行快速解剖建模。Nav消融导管由于导管体积较小，构建出一个完整的心腔需要相对而言较长的时间。而传统的环形标测导管头端由多个电极构成环状，伸入肺静脉内时可为肺静脉隔离提供电位信息，该导管对比消融导管而言，在建模的速度和精准度上已经有了不错的提升，但由于这个环状的塑形以及心腔壁的柔软性，有时会在其进行心腔内操作时，在张力较大的时候可能顶住心腔壁或者撑大肺静脉，从而使模型往往大于真实心腔，同时使肺静脉前庭膨大变形，LPV-LAA嵴部难以准确展示，尤其在没有压力指示的情况下尤然。并且由于其环状头端结构，环形标测导管无法在心室内使用。而在2016年初上市的PentaRay星型导管则在很大程度上解决了上述导管在进行快速解剖建模时所遇到的问题。  ● 图示Pentaray导管的头端构成 PentaRay导管作为市场上唯一的星形设计，其头端由5根柔软灵活的直径为3F（1mm）管身分支构成，因为分支柔软，所以将因推送导管形成假腔的可能降至最低，同时由于分支柔软，操作手感与环形标测导管的膨大头端截然不同，可以抵达心腔内的任意角落，尤其是相对较细的下肺静脉（部分患者可小于10mm）等处，实现心内膜的全面覆盖，保证与心内膜安全接触。此外该导管基于磁场定位，精准可达1mm，对于确定靶点位置，指导消融能提供更大帮助。  ● 相比使用环形标测导管，用PentaRay导管建出的模型更加精确，对于解剖结构的展示也更精细，媲美CT重建。 上图分别为PentaRay导管建模、环形标测导管建模、PentaRay建模与CT对比 房颤标测 在房颤手术中，与消融关系密切的两个内容，一个是建模，另外一个就是标测。房颤分为阵发性房颤及持续性房颤，对于阵发性房颤，若患者上台时为窦律，则可对其心腔基质进行电压标测，有助于识别低电压区及潜在的基质问题；而对于持续性房颤，因其心律紊乱，在此状态下所获得的基质及电压信息帮助有限（国内部分中心正开展房颤心律下基质及电压标测对于指导房颤治疗的研究），但在持续性房颤消融过程中，尤其当进行线性消融过程中，转为大折返性房速等较为规整心律的情况不在少数，而此时再进行激动及电压标测对于后续的消融策略能起到决定性作用。  值得一提的是，建模与标测并不是两个独立的过程，在建模的同时即可完成对心腔的标测，并不需要花费过多额外的时间。而针对术中出现的房颤心律改变的标测，既可以选择在之前建立的模型上进行标测，也可选择重新建立一个模型同时完成标测（考虑到不同心律下心腔容积的改变）。同时这也突显了传统逐点建模及逐点标测的劣势，在使用逐点建模及标测的时候，若术中房颤心律改变，往往要么花费大量时间逐个采点标测，要么采少量点粗略标测后根据既往经验进行线性消融，而线性消融的难度较大，到最后往往无法判断是心律失常机制判断方向有误还是消融线未阻断。 标测方面，在临床中可能碰到的问题是，术者在操作导管及监测术中很多信息，对于高密度标测过程中采集的庞大的电位信息的正确性往往无暇顾及，此时更多的时候是工程师在完成标测过程中的参数修正及采集点的使用，因此标测结果的质量好坏甚至正确与否与工程师关系密切。而在2016年底上市的CARTO V4版本的ConfiDense连续自动标测模块则能在标测方面提供巨大的帮助，使得通过PentaRay导管精准采集并分析海量电位信息达到了真正指导临床实践的阶段。 ConfiDense连续自动标测技术的原理是预先设计过滤器，打开自动标测后，仅采集符合预设条件的标测点，经过系统计算确定该点的激动信息，从而保障点的采集过程中的准确性，并在采集完成后对所有点的逻辑正确性进行验算，排除干扰，最大程度还原真实的标测结果。  ● 图示Confidense连续自动标测技术的过滤器界面及采点指示器界面 因此在应用ConfiDense自动连续标测模块时，通过对过滤器参数的把控，术者可以对点的采集过程了然于心，从而省去了采集大量点信息之后的人工回顾校正的时间，并且得到一个可信的标测结果。 总结 作者本人目前在房颤的射频消融手术中，常规应用PentaRay快速精准建模，对术中出现的房扑房速进行高精密度标测，同时在消融过程中应用Visitag功能自动客观记录量化消融信息，在隔离肺静脉时单圈隔离成功率大于90%，术中出现的房扑房速经过标测确定机制后均成功消融恢复窦律。 房颤射频消融手术的过程中，消融是决定手术效果的最关键环节，而建模及标测则是决定消融效果的重要辅助手段。相较传统逐点建模及标测，最新的CartoV4版本中ConfiDense模块结合PentaRay导管进行精细建模，精确标测对于手术的消融过程能提供更明显的帮助，有利于提升术者消融信心，做到每一步操作、每一点消融均心中有数，在缩短手术时间的同时提高手术的成功率，对于房颤的精准消融及流程规范化具有广阔的应用前景。 病例展示 持续性房颤一例 ● 男性患者，71岁。 ● 体检发现房颤8月余，活动后心悸3月，术中房颤持续性发作。  常规消毒铺巾穿刺送入标测电极，经右股静脉途径穿刺房间隔送入PentaRay星形电极，建左房模型。 Visitag指导下完成双侧环肺静脉隔离，单圈消融实现双侧PVI，Carina区域无需补点。 ● Visitag参数：呼吸门控开，2.5mm最大位移，3s最小稳定时间，50% 5g FOT设置。 然后完成顶部线消融，顶部线消融时，房颤心律转为较为规整心律。 ● 图示顶部线消融时，房颤心律转为较为规整心律 继续进行二尖瓣峡部线的消融，但心动过速未有变化，故使用PentaRay+Confidense行激动标测。 激动标测结果显示该心动过速为围绕二尖瓣环折返的房扑，注意以上图左下角显示激动时间按LAT排序，在-25至30ms之间不连续，而CS34导管上记录到的信号正好处于该激动区间，提示可能存在心外膜传导通道。 ● 图示术中消融时压力检测，导管向量指向及压力大小 消融导管撤至右房进入心大静脉，至二尖瓣峡部对侧可记录到如图中所示电位，此时压力导管向量指向心腔内，在10-20g压力范围内进行消融。 放电消融约15s（温控模式）后，心动过速在CS导管上激动顺序突然转变为CS9-10提前，且相对稳定，周长为255ms左右，提示心动过速机制改变。 分别用CS9-10与CS7-8以240ms进行拖带，CS9-10拖带结果PPI-TCL=165ms，CS7-8拖带结果PPI-TCL=180ms，因此消融导管撤至三尖瓣峡部再次进行拖带，拖带结果PPI-TCL=0ms，确认该心动过速为三尖瓣峡部依赖房扑。 将PentaRay导管撤至右房，行激动标测确认心动过速机制。 经LAT完整性检验及激动结果解读，确认该心动过速为逆钟向典型房扑。 随即行三尖瓣峡部线消融，消融过程中周长逐渐延长至270ms，随即心动过速终止，窦律下巩固三尖瓣峡部线后，起搏检验双向阻滞。 ● 上图示心动过速终止过程。 ● 上图示峡部线阻滞验证结果 另附一例Pentary肺静脉内激动标测识别异常心房-肺静脉插入点的手术资料。 ● 图中可见已完成右肺静脉的PVI，但是PentaRay上显示肺静脉内仍有残留电位，大头沿消融线行走发现消融线上并无明显的残留电位，故使用PentaRay在肺静脉内进行激动标测寻找插入点，调整兴趣窗以尽量排外心房电位的干扰，标测结果显示最早激动点的确不在消融线上，且该点的电位信息清晰明确，准备在此消融。 ● 在标测出的RPV插入点进行放电消融，约10秒后PentaRay上残留电位消失，记录该靶点，此后也并无恢复，判断该处应为SVC-RSPV插入点。 病例总结 该病例充分体现了持续性房颤术中房颤心律转变时，PentaRay导管结合ConfiDense标测软件可以快速准确地标测出心动过速的机制，从而指导消融策略的制定，以及PentaRay导管在寻找肺静脉Gap、识别异常插入点上的巨大优势。病例中高精密度标测准确标测到了心内膜LAT近60ms的缺失，从而为心外膜消融提供了导向证据，避免了心内膜过度消融并缩短了手术时间。 PMCODE：A20170406BW0001 专业内容，仅供医疗保健专业人士参考，严禁翻印及传播。 |
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