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本文摘自中华实用儿科临床杂志2016年5月第31卷第10期中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协助组《中华试用儿科临床杂志》编辑委员会 肺容积反映的是肺气体量的多少，在呼吸周期中，其大小随胸廓的扩张、收缩及呼吸肌肉的运动而改变，其变化幅度主要与呼吸深度有关。肺容积是肺通气和换气功能的基础，容积的减少将导致患儿所需通气量的减少，影响呼吸功能。 肺的主要功能就是通气和换气。通过肺量计检测的就是通气功能。换气功能主要依据肺弥散功能检测。肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程，需要动力克服阻力，肺泡与外界环境的压力差是肺通气的直接动力，呼吸肌的舒张收缩运动是肺通气的原动力。通气功能测定为肺功能测定的最基本内容，也是一系列肺功能检查中的初始项目。 监测 1.肺功能室的要求 宽敞、通风，保持相对稳定的温度、湿度，具备消毒条件。一般推荐理想室内温度：１８—２４℃，理想湿度：５０％～７０％。同时肺功能室须备有急救措施和物品：吸氧、雾化吸人、药品等以防万一，如哮喘急性发作等情况。 2.1校准 每天开机后首先进行校准。环境温度、湿度、大气压的校准气体容积易受环境温度、湿度、大气压力等因素的影响而变化，故肺通气功能检查时需将测试环境校准为生理条件，即达到ＢＴＰＳ状态，即正常体温（３７℃）、标准大气压（７６０ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ＝0.133kPa）、饱和水蒸气的状态。 2.2容积、流量的校准 在环境校准的同时，还需进行容积校正。年长儿童用１～３Ｌ的定标筒，婴幼儿用１００ｍＬ的定标筒，容积误差应小于±３％。若能用定标筒做不同流量的线性验证（Ｌ／ｓ）（0.5～1.5，1.5～5.0，5.0～12.0）将更加准确。 2.3检测前患儿的准备 松解衣服常规测体质量（精确到0.1ｋｇ）、身高（精确到0.5ｃｍ）。记录性别、出生年月。胸廓畸形影响身高测量时，可通过测量指尖到指尖的臂距来估算身高。测试前应避免：（１）测试前３０ｍｉｎ内剧烈运动，包括患儿的哭闹；（２）穿戴严重限制胸部和腹部舒张的衣物；（３）测试前２ｈ内大量进食。测试前应休息１５—２０ｍｉｎ，以确保受试者平静呼吸状态，这是检查结果具有高重复性的先决条件。同时患儿须遵从技术员的指导，积极配合。 2.4技术员的准备 技术员应在开始测试前向患儿耐心解释测试的目的和过程，让患儿放松，不要紧张、哭闹，并作必要的演示，让受试者练习经口呼吸，用力呼气、吸气、尽可能长时间地呼气。 2.5体位 儿童检测尽量取立位。要求患儿站直，头保持正直，下颌自然水平。立位时，膈肌的位置较低，双肺及胸廓有足够的扩张空间来进行深吸气深呼气，ＩＣ及ＥＲＶ均较坐位增加。坐位仅对于一般情况差、衰弱或不能站立的儿童。 2.6检测过程 鼻夹夹住两侧鼻翼。受试者应牙齿轻含咬口，嘴唇包紧，不能漏气。受试者的舌头位于咬口下面，不能堵住咬口。右手握住传感器手柄或机器上的支撑臂，为了提高儿童的积极性、配合度，部分肺功能检测仪还配有动画辅助程序。 质量控制 2.1流量－容积环的测定 受试者从平静呼气末开始，尽可能深地快速吸气至ＴＬＣ位。之后立即用最大爆发力呼气，尽可能快地达到呼气峰值流量（ＰＥＦ），保持并尽可能长地呼气至ＲＶ位，不得中断。完全呼净后应立刻尽最大努力再快速吸气至ＴＬＣ位。后再回到潮气呼吸，形成１个轮回。 注意：在整个检查过程中，受试者不得离开咬口，不漏气、避免喉中发声。在用力呼气过程中主动发力，尽最大可能呼气到极限。 质量控制：由于儿童不同年龄段呼吸特点有差别，故不同年龄段儿童最大用力呼气流量一容积曲线的质控标准亦不同。主要分为３个年龄段。 2.1.1 14岁以上儿童 此年龄段儿童身心迅速发育，不论是体格上还是心智上迅速接近成人，可以参照成人的标准 （１）单次操作标准：①流量-容积曲线显示受试者呼气达到最大努力，ＰＥＦ尖峰迅速出现，外推容积（ＶＢＥ）＜５％ＦＶＣ或０．１５Ｌ；②呼气相降支曲线平滑，至少呼气６Ｓ，若受试者呼气时间＜６ｓ，其时间-容积曲线须显示呼气相平台出现且超过１ｓ以上，容积变化＜０．０２５Ｌ。 （２）单次合格流量－容积曲线的特征：潮气呼吸均匀，基线平稳；深吸气后不停顿不犹豫立即开始用爆发力呼气；起始点ＶＢＥ低。呼气过程中上升支陡直，迅速上升至顶端并出现明显峰值。下降支平滑，呼气末曲线逐渐出现平台并接近零坐标轴。呼气过程中不停顿不咳嗽，用力吸气曲线饱满光滑。 （３）重复性测定：①测定过程中要求受试者至少测定３次（一般最多不超过８次）；②可接受的操作中，第１秒用力呼气容积（ＦＥＶｌ）和ＦＶＣ最佳值与次佳值两者间差异少于０．２Ｌ。 （４）ＦＶＣ测定测试质量评估分级标准：可接受的操作：见（１）单次操作标准。 （５）测试质量分级标准：①获得至少３次可接受的操作，且ＦＥＶ，最佳值与次佳值间差异少于０．１５Ｌ，ＦＶＣ最佳值与次佳值问差异＜０．１５Ｌ；②获得３次可接受测试，且ＦＥＶｌ的最佳值与次佳值差异＜０．２０Ｌ，ＦＶＣ的最佳值与次佳值差异＜０．２０Ｌ；③获得至少２次可接受的测试，且ＦＥＶｌ的最佳值与次佳值差异＜０．２５Ｌ，ＦＶＣ的最佳值与次佳值差异＜０．２５Ｌ；④至少２次可接受测试，但不可重复；或只有１次可接受的测试，结果不可靠；⑤未获得可接受的操作，结果不可靠； （６）结果报告：以ＦＶＣ＋ＦＥＶ1 ，最大且曲线平滑的该次测量值为最佳值。 2.1.2 6-14岁的儿童 此年龄段的儿童肺和呼吸肌的发育尚不完善，气道通畅性较佳而肺容积较小（气道管径与肺容积比值较成人大），因而其用力呼气时间较短。北京、苏州、广州地区的儿童肺功能正常预计值的检测都指出，该年龄段的儿童用力呼气时间（ＦＥＴ）在２～３ｓ，达不到成人的６ｓ。苏州儿童检测结果还显示，其ＶＢＥ（＜０．１２Ｌ）比成人低，但ＶＢＥ／ＦＶＣ与成人相近（４．９７％）。若儿童用力呼气，目视标准基本达到，呼气达到平台，则可认为已经完成检测。１９９５年的美国胸科协会（ＡＴＳ）指南提出流量改变＜０．０３０Ｌ／ｓ，可认为已达到呼气相平台 2.1.3 3-6岁的儿童 参考2007年欧洲呼吸协会／ＡＴＳ（ＥＲＳ／ＡＴＳ）指南，主要具有以下几条标准：（１）迅速呼气至呼气峰流量，呼气降支平滑，没有咳嗽以及声门关闭；（２）ＰＥＦ迅速达到，没有犹豫；（３）如果ＶＢＥ＞８０ｍＬ，或者ＶＢＥ／ＦＶＣ＞１２．５％，需重新评估此次检测结果。若检测过程合格，保留数据，反之则删除；（４）达到呼气末流量的平台；（５）如果检测结束时的流量＞１０％ＰＥＦ，则认为此次检测为提前结束；（６）ＦＥＶ，的起始点由ＶＢＥ决定；（７）最佳呼气流量－容积曲线选择：ＦＥＶｔ＋ＦＶＣ之和最大的曲线；（８）理想状态下，受检儿童至少应完成２次可接受的检测，２次的ＦＶＣ和ＦＥＶｔ相差要小于０．１Ｌ或１０％。如果仅有１次合格，那此次检测的数据仍应该保留。但所有报告中需注明符合质控的检测有几次。 儿童质控与成人质控不同主要有２个原因：（１）小年龄儿童气道面积与肺容积的比例要较大年龄儿童和成人要高，所以用力呼气所需的时间就短。远远小于成人的６ｓ（不同年龄段不同），有时甚至连１ｓ都不到，很多文章倡议测０．７５ｓ和０．５０ｓ。还有很多文章提到小儿的流量一容积环呼气降支会有一定凸起旧２彩Ｊ，这可能与呼气快速停止有关。究其原因是儿童的呼吸生理特点所致还是和儿童没有完全配合好有关目前尚不清楚。（２）与呼气起始点有关的ＶＢＥ，可用ＶＢＥ绝对值或用ＶＢＥ／ＦＶＣ之比表示。有报道ⅢＪ认为ＶＢＥ儿童较成人低很多，而ＶＢＥ／ＦＶＣ较成人高。这２种情况均可以解释为孩子肺容积小所引起。 由于２００７年之前没有一个官方的指南对儿童的肺功能测定进行过质控的描述，所以在儿童都不得不沿用成人的质控标准，但对于小年龄儿童来讲，显然是不合适的。故有学者陆续发表了一些儿童肺功能检测的质控论文，直到２００７年ＡＴＳ／ＥＲＳ指南第１次以学会的名义对学龄前儿童的肺通气功能检查提出了质控的具体要求。 2.2每分钟最大通气量(MW)的测定 先平静呼吸数次，待呼气容积基线平稳后，令患儿做最深幅度、最快速度的呼吸，持续12 S或15 S(最后乘以5或4可得到MVV)。休息5～10 min可再次测定，直至出现2次可接受的曲线。这2次曲线要求描图相近，MVV数值相差≤10％L4 J。呼吸频率宜在60次／min以上，每次呼吸的幅度为50％一60％肺活量以上。结果选择最大的MVV。有哮喘的患儿不做，避免诱发大发作。 |
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