【脾胃阳虚证&水饮致厥】茯苓甘草汤&五苓散

茯苓甘草汤证（苓桂姜甘汤）

〔原文〕　伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)

【辨证提要】　本条为五苓散证与茯苓甘草汤证的证治鉴别。一个是膀胱蓄水一个是胃虚停水。伤寒汗出而渴，为水蓄膀胱，气化不利，津不上承故口渴，当以五苓散温阳化气利水；若水停于胃，胃中有水饮，口必不渴，故当用茯苓甘草汤温胃通阳散水。本条叙证过简，结合厥阴病篇356条，当有四肢厥冷，心下悸，小便自利等症状。

〔原文〕　太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)

【辨证提要】　太阳病，如饮水过多而小便通利，是水蓄中焦胃脘，脾胃转输功能失职，水气上逆于心所致，故必见心下悸动，治疗可用茯苓甘草汤温胃散水化饮；若饮水多而小便少，是水蓄于下焦，膀胱气化失权所致，故必见少腹急迫不舒，治疗用五苓散温阳化气利水。

综合73和127条可以看出中焦胃虚水停一般有口不可渴，心下悸，小便利等症；而膀胱蓄水则有口渴，少腹里急，小便不利等症。

【鉴别诊断】　

1.茯苓甘草汤证与五苓散证如何鉴别？茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证。因其病位不同，故临床见症不同。茯苓甘草汤证因水停胃脘，故见心下悸，四肢厥冷，小便自利，口不渴，治疗重用生姜温胃散水，用桂枝配茯苓化气蠲饮。五苓散证因水停下焦，气化不利，故见口渴，发热，小便不利，少腹里急。治疗用桂枝化气行水，用二苓、泽泻、白术导水下行。

2.茯苓甘草汤与苓桂术甘汤如何鉴别？茯苓甘草汤方用茯苓，淡渗水湿，桂枝通阳化饮，生姜温胃散水，甘草培中补土，健脾制水。方与苓桂术甘汤之组成，药仅一味之差，生姜易白术，温胃与健脾，功效自异。

【治疗要点】　治法：温补胃阳，以化水饮。煎服法：上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。如渴而小便不利，加泽泻、肉桂。

【运用思路】　本方属苓桂剂之一，以温胃化饮为其主要功效。本方可通治冲气上逆，呕吐，心下悸，小便不利，指尖凉或有微热者。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表证，都可运用。如治疗水停心下，眩悸呕吐。

【参考文选】　

柯琴：此厥阴伤寒发散内邪之汗剂，凡伤寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表药为里症用，故虽重用姜、桂，而以里药名方耳。厥阴伤寒，先热者后必厥，先热时必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯时不热不渴可知矣。因消渴时饮水多，心下之水气不能入心为汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺为水母，肺气不化，则水气不行。茯苓为化气之品，故能清水之源；桂枝、生姜，则从辛入肺，使水气通于肺，以行营卫阴阳，则外走肌表而为汗矣；佐甘草以缓之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。伤寒心悸无汗而不渴者，津液未亏，故也用此方大发其汗。用姜、桂与茯苓等分，而不用芍药、大枣，是大发其汗。佐甘草者，一以协辛发汗，且恐水渍入胃也。《伤寒附翼》

水饮致厥

〔原文〕　伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。(356)

【辨证提要】　本条论述水厥证治。病人因胃阳亏虚，水停于胃，阻滞阳气敷布故可见心下悸，手足厥冷，口不渴等症。治疗用茯苓甘草汤温胃散水。如不治水，水渍肠道，可致下利。

【疑难分析】　伤寒厥而心下悸，为什么宜先治水？悸证，有过汗而悸者，有吐下而悸者，有气虚而悸者。惟饮之为悸，甚于它邪，以水停心下，无所不入，侵于肺则咳，传于胃为呕，溢于皮肤为肿，渍于肠间为利。故经曰：先治其水，后治其厥。厥为邪之深者，犹先治水，况病之浅者乎。

五苓散证

〔原文〕　太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)

【辨证提要】　太阳病过汗，损伤津液或汗不如法，表证不解，邪气循经入腑均可导致口渴。大汗伤津之口渴，必然伴胃津不足之烦躁，失眠，此时表证已解，只需少量饮水，使津复胃和自愈。如因表邪内传膀胱，致膀胱气化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴见小便不利，脉浮发热等症，治以五苓散化气利水，兼以解表。

【疑难分析】　太阳蓄水证的“消渴”、“烦渴”与阳明热证“烦渴”的不同点是什么？太阳蓄水证是由于表邪循经入腑，导致膀胱气化不利所致。由于膀胱气化不利，水液潴留，津液不为人体所用，故在下表现为小便不利，在上表现为口干咽燥渴欲饮水，但水蓄较重时，得水即吐。由于气化不利，故虽饮而不解渴，此谓之“烦渴”、“消渴”，此时多饮必导致蓄水加重。阳明热证是因为燥热之邪损伤津液，导致津液大量丧失，邪热扰心故致大烦，口渴是病人饮水以补充津液，此时必然大渴引饮，得饮为快。

〔原文〕　发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

【辨证提要】　此二条再述膀胱蓄水证证治。水逆是蓄水证的又一种病理改变，多见于蓄水重证。所谓水逆，指病人口渴欲饮，饮入即吐，吐后又饮，饮后又吐而口渴不解，呕吐而水饮不除之症候，其产生的原因是水饮内停，气化不利，影响及胃，胃失和降，饮入之水拒而不受，故随饮随吐，亦“旧水不去，新水不纳”之意。74条与73条、72条比较，症状虽重，但其膀胱气化不利，水气内蓄病机一致，且桂枝有降冲逆作用，故仍用五苓散治疗。

【疑难分析】　原文71条与72条五苓散证叙证有何不同？71条如果与72条联系对比，只有小便不利之别，其余完全相同。可见这两条差异就在于小便的利与不利。71条所叙述的是：脉浮、小便不利，微热消渴症状；而72条所叙述的是发热，脉浮数，烦渴，小便自利。也就是说病人膀胱气化不利，表现在水津不布方面，有口渴而饮水证候，病人喝水多，因膀胱气化不利，不能贮藏津液，故水饮随饮随消，小便多，病人口渴则益甚，故出现烦渴，小便量多症状，也即是《脉要精微论》所说的“水泉不止者，是津液不藏也。”五苓散功能是通阳化气利水，使膀胱气化功能恢复。故可以治疗71条的烦渴小便不利，亦可治疗72条的烦渴，小便自利。

【病机关键】　膀胱气化不利。

【诊断依据】　脉浮、小便不利，微热消渴。

【鉴别诊断】　五苓散证与小青龙汤证有何异同？五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰诞为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。

【治疗要点】　

煎服法：上五味，为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暧水，汗出愈，如法将息。

加减法：加清热药：若湿邪久居而化热，或湿与热结者，则以其加茵陈、木通、黄芩等清热药，使湿去热清；加祛暑药：暑多挟湿，湿邪内停兼有暑热者，用五苓散加滑石等以祛除暑热之邪；加温里药：五苓散乃水湿内停之方。若湿邪寒化或与寒相合者，用本方加附子、干姜等温热药以驱除寒邪；加解表药：五苓散原治太阳经腑同病之表邪较轻，或单纯水湿内停而无表邪者。若表邪较重，常在方中加羌活、防风、升麻、葛根等解表药以增强解表作用；加理气药：湿为阴邪，其性重浊而黏滞，最易阻滞气机。若湿阻气滞者，以五苓散加厚朴、槟榔、青陈皮、川楝子等理气药以畅气机，治气滞。同时，气行则湿行，加理气药还有助于湿邪的祛除；加活血化瘀药：湿邪内停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化。

【运用思路】　五苓散在《伤寒论》中主要治水饮内停而致的“痞证”及“呕吐”；膀胱气化不利的蓄水证、泌别失权的腹泻证及霍乱病。现代临床运用时当把握五苓散证膀胱气化不利的病机和化气行水的功效。

1.膀胱气化不利，水饮内停：五苓散证的病机为膀胱气化不利。凡外邪入里，影响膀胱气化功能，致使水液代谢失调，邪与水互结而成蓄水证，如慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、美尼尔氏综合征、尿潴留、脑积水、妊娠高血压综合征等多种疾病只要属于膀胱气化不利引起的均可用五苓散治之。

2.膀胱气化不利，不能贮藏津液导致的多尿症。

3.膀胱与毫毛相应。膀胱气化不利，不能外达皮腠，可以影响汗液的排泄，导致无汗或多汗。湿郁肌表可以导致黄疸及斑秃、荨麻疹、多型性红斑等皮肤病。

4治疗水湿内停之水肿、泄泻、眩晕、头痛等。

【参考文选】　《医宗金鉴》言：“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消……二证皆小便不利，故均得而主之”。

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