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美国糖尿病协会（ADA）发布的最新版糖尿病神经病变立场声明，吐血整理，欢迎收藏！ 作者 | 偏眼鱼 来源 | 医学界内分泌频道 糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，对患者的生活质量影响很大。 美国糖尿病协会（ADA）整理了该领域的最新证据及研究成果，同时整合了内分泌专家和神经科专家在糖尿病神经病变领域的共识和意见，最终形成了ADA版糖尿病神经病变立场声明，于2017年1月发表在Diabetes Care杂志上。 小编今日把声明的重点内容呈现给大家，后续会对该声明进行解读，敬请关注！ 一 糖尿病神经病变的预防 推荐1: 1型糖尿病患者需尽早优化血糖控制，以预防或延缓远端对称性多神经病变（DSPN）和心血管自主神经病变（CAN）的进展。A 推荐2：2 型糖尿病患者需优化血糖控制，以预防或延缓远端对称性多神经病变的进展。B 推荐3： 2 型糖尿病患者需控制好血糖等其他多个危险因素，以预防心血管自主神经病变。 C 1）糖尿病神经病变的分类如下图所示： （表1：糖尿病神经病变的分类，点击看大图） 2）需要与糖尿病神经病变鉴别的疾病： （表2：糖尿病神经病变的鉴别诊断） 二 远端对称性多发性神经病变（DSPN） 1、筛查与诊断 1）DSPN的症状及体征如下表所示： （表3：DSPN的症状及体征，点击看大图） 2）推荐意见： 推荐4： 2型糖尿病患者在诊断时就应该进行DSPN评估，1型糖尿病患者在患病第5年应该进行DSPN评估。并且以后每年都至少应评估一次。B 推荐5： 对有周围神经症状的糖尿病前期患者要进行DSPN评估。B 推荐6： 评估应包括仔细询问病史、检查温度觉或针刺觉（检查小神经纤维功能）和使用 128-Hz 音叉评估振动觉（检查大神经纤维功能）。所有患者应每年进行10克尼龙丝检查以评估足部溃疡和截肢的风险。B 推荐7：一般情况下，筛查时不用电生理检查也无需转诊到神经科，除非患者临床症状不典型、诊断不清或怀疑有其他病因。非典型症状包括运动神经症状比感觉神经症状更严重、病程太短难以解释或症状为非对称性。 B 2、足部并发症管理 推荐8：1型糖尿病患者将血糖严格控制至接近正常，可显著降低DSPN的发生率，并且推荐用于 1 型糖尿病的DSPN的预防。A 推荐9：在有多种合并症和多种危险因素的2型糖尿病患者中，仅仅强化血糖控制在防止远端对称性多神经病方面效果有限，应该制定以患者为中心的目标。B 推荐10：建议糖尿病前期、代谢综合征和 2 型糖尿病患者进行生活方式干预，以预防DSPN。B 3、DSPN的治疗 1）疼痛管理 推荐11：治疗糖尿病神经性疼痛应首选普瑞巴林或度洛西汀。A 推荐12：加巴喷丁也是用于初始治疗的有效方法，需综合考虑患者的社会经济地位、合并症和潜在的药物相互作用。B 推荐13：尽管没有被美国食品和药物管理局（FDA）批准，三环类抗抑郁药对于糖尿病神经性疼痛也是有效的，但是需注意其严重副作用的风险。B 推荐14：不推荐使用阿片类药物（比如他喷他多或曲马多）作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线治疗药物。因为它具有成瘾性，且副作用多。E 2）治疗流程，见下图： （图1：DSPN相关疼痛的推荐治疗流程，点击看大图） 3）治疗药物，见下表： （表4：DSPN相关疼痛的药物治疗，点击看大图） 4）预防跌倒 推荐15：在远端对称性多神经病变患者，可以考虑评估步态和平衡力测试，以评估跌倒的风险。E 5）心理社会因素 推荐16：考虑使用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁以改善神经性疼痛患者的生活质量。C 推荐17：评估远端对称性多神经病变对生活质量的影响，以提高对神经性疼痛治疗的依从性和疗效。E 三 自主神经病变 1、筛查与诊断 1）糖尿病自主神经病变的症状及体征，见下表： （表5：糖尿病自主神经病变的症状及体征，点击看大图） 2）推荐意见： 推荐18： 应该对患有微血管并发症和神经并发症的患者，评估自主神经病变的症状和体征。E 推荐19：对于有心血管自主神经病变（CAN）的症状或体征的患者，应进行相关检查以鉴别其它合并症或由药物导致的出现类似心血管自主神经病变的症状。E 推荐20：无症状性低血糖患者，要考虑到进行心血管自主神经病变的症状和体征评估。C 2、心血管神经病变 1）心血管神经病变的诊断思路 （表6：心血管神经病变的诊断思路，点击看大图） 2）推荐意见 推荐21：尽早优化血糖控制以预防或延缓 1 型糖尿病患者的心血管自主神经病变的发展。A 推荐22：采用控制高血糖等多种危险因素的综合治疗方法，以预防 2 型糖尿病患者的心血管自主神经病变。C 推荐23：改善糖尿病前期患者的生活方式以改善其心血管自主神经病变。C 3、消化系统神经病变 推荐24：通过对一些症状（脆弱血糖、早饱、腹胀、恶心和呕吐）的评估，来确定在糖尿病性神经病变、视网膜病变和/或糖尿病肾病患者中胃轻瘫的程度。C 推荐25：在进行胃轻瘫特殊检查之前，需要排除其他影响胃排空的原因，例如使用阿片类药物或胰高血糖素样肽1受体激动剂和器质性胃梗阻。C 推荐26：为评估胃轻瘫程度，可选用胶囊胃镜（进食15分钟后至4小时）或使用 13C呼气试验来进行评估。B 推荐27：可考虑短期使用甲氧氯普胺来治疗糖尿病性胃轻瘫。E 4、泌尿生殖系统神经病变 推荐28：对于有其他糖尿病性神经病变的男性患者应每年评估勃起功能等。可通过询问患者的性欲程度及勃起能力有无变化等问题来筛查。C 推荐29：对于有其他糖尿病性神经病变的患者需询问及评估下尿路症状及女性性功能。可通过询问夜尿次数、有无性交痛等来筛查。E 证据级别 A级证据： 来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括： （1）实施良好的多中心试验证据； （2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则； 来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括： （1）一个或多个研究机构实施良好的证据； （2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 B级证据： 来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括： （1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究； （2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。 来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。 C级证据： 来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括： （1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。 有冲突的证据，但大体上支持推荐。 D级证据： 专家共识或临床经验。 参考文献： Pop-Busui R, Boulton A J M, Feldman E L, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2017, 40(1): 136-154. |
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