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曾几何时，医疗领域聊项目必谈“三甲人满为患”、“三长一短”、“大专家”。但这些“过去的经验”在2017年来看，还正确吗？从最近北京大三甲医院门诊量的变化、到社区卫生中心的转诊率的变化、以及卫计委《2020年全国医疗卫生服务体系资源要素配置主要指标》将全科医生数量定为唯一一个约束性指标，或许你会感觉到奇点来临。医疗服务下沉已然成为事实，社区医疗的3万亿增量兵家必争，一级市场如果还怀抱着“得三甲者得天下”的心态，医疗行业的BAT，你可能要错过了。 社区医疗领域，很有可能出现一家BAT量级的创业公司，理由如下： 1. “看病难、看病贵”的背后是需求侧得不到很好的满足，在目前供给增加难度极大的背景下，更可能是服务模式的创新而非医疗技术本身的突破可以实现成功的供给侧的改革。 2. 2016年，私立医院数已经超过公立医院数，虽然公立三级医院的服务体系不动声色，但拐点已现，医疗资源的虹吸效应衰减，作为政府大力支持的社区医疗内外驱动力不断增强。 3. 药品、器械、流通等众多行业同步面临改革压力，以人为本的一体化卫生服务模式建立的过程，是新价值出现，旧价值迁移的过程。社区医疗离患者最近，有望成为居民医疗购买行为的风向标。 本文核心观点摘要： 1. 社区医疗终端用户要重点考虑老年人； 2. 社区医疗的发展不是近几年的火热，背后是二十多年的不断改革，家庭医生的方向至少十年前就定下了； 3. 2016年互联网医院的崛起，医药电商等围绕慢病服务的行业打平等等迹象，无一不暗示社区医疗需求端已经可以被导入新容器，2017家庭医生签约就是导入的过程； 4. 服务于家庭医生的互联网医疗项目，新的医疗消费决策入口会出现，这次将是继O2O、移动医疗、垂直saas、医药电商、科研工具等概念潮起潮落之后的惊涛骇浪。 社区医疗的历史与趋势 ▼ 本篇报告分为六个部分：
一 社区医疗最初始的需求是老年人口需要长期照护。医保控费是背景、分级诊疗是过程，家庭医生是手段。 ▲ 慢病在疾病负担和死因中占主导地位 来源：卫计委、统计局、平安证券研究所 讲到社区医疗，不得不先提家庭病床。家庭病床起源于20世纪50年代天津，到1984年上半年全国23省、自治区、直辖市已建家庭病床20余万张，同年12月卫生部发布《家庭病床暂行工作条例》。 1994年，卫生部下发《医疗机构设置规划指导原则》的通知，大力发展中间性医疗服务和设施(包括医院内康复医学科、社区康复、家庭病床、护理站、护理院、老年病和慢性病医疗机构等)，充分发挥基层医疗机构的作用。 2000年，中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定强调家庭养老为基础、社区服务为依托。增加社区老年医疗保健设施，发展家庭病床，采取定点、巡回、上门服务等多种形式，为老年人提供预防、医疗、保健、护理、康复和心理咨询等服务。 二 社区卫生服务机构是主要供给方，十多年的发展历史已经为各地积累了大量发展经验。 世界卫生组织在总结英国等国家开展社区卫生服务经验的基础上，于20世纪70年代末提出了卫生服务的社区方向，社区卫生服务近30年来在世界范围内迅速发展。 1997年初，中共中央、国务院做出的《关于卫生改革与发展的决定》，强调改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人、残疾人保健等工作。要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。有计划地分流医务人员和组织社会上的医务人员，在居民区开设卫生服务网点，并纳入社区卫生服务体系。从这里，我国也开始积极发展社区卫生服务。 ▲ 来源：国家卫生统计中心、动脉网
我国城市社区卫生服务机构主要有几种来源：由一级医院或基层医疗机构整体转型而来，城市二、三级医院直接派出建立，由基层医院转型以及企业医疗机构转型、合办或委托管理等方式建立社区卫生服务中心，靠社会力量举办等。 2006年3月，召开全国城市社区卫生工作会针对各地区的一些典型案件进行深入讨论之后，同年6月发布《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》，圈定了社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：1. 一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。2. 社区现场应急救护。3. 家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。4. 转诊服务。5. 康复医疗服务。6. 政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。 三 分级诊疗的趋势下，强化的就是城市社区医疗和农村的医疗，城市的社区医疗会先农村一步站在改革风口。
大医院愿意放的背后一方面是医保基金的限额让大医院开始控制流量，另一方面是大医院医生时间紧迫，同时科研压力会在主观上抑制小病看大医生的情况。 基层愿意接依赖于财政支持，淡化收支两条线，拉大绩效工资，提高医生的积极性。 患者愿意去最为复杂，事实上政府也是在先解决基层机构设置，确立服务标准，加快家庭医生培养和扩大政府补贴的基础上，才推动家庭医生签约。所以2017年要达到30%的签约率是关键的一步。 四 反观历史，社区医疗这么多年发展缓慢在于三个方面：支付体系未拉开基层和三甲医院的价格差距，基本卫生服务标准的缺失，全科医生数量匮乏及动力不足。 行业的发展遵循木桶原理。这些年卫生体制逐步补充短板的过程，其实已经取得了巨大的进步。2016年互联网医院的崛起，医药电商行业等等迹象，都表明了以慢病管理为基础的医疗服务开始获得市场认可。这是需求首次漫过整个社区医疗体系的最短板。 五 政府布局近二十年，发布诸多政策解决社区医疗发展瓶颈，并逐步产生效果。 大刀阔斧的改革从09年开始，方向性政策频出，其中包括《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等起到了如下作用： 规范社区卫生服务机构设置与管理，加强社区基本医疗和公共卫生服务能力建设，转变服务模式，大力推进基层签约服务，转变服务模式，大力推进基层签约服务。 2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确了政府要建立中国特色全科医生制度。到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。 1. 关于医保 《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》明确表示，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。 2. 关于标准 2017年2月28日，国家卫生计生委关于印发《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的通知，为进一步规范国家基本公共卫生服务项目实施。国家基本公共卫生服务项目于2009年启动实施，最初包括9类服务。原卫生部制订了《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。2011年～2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，项目内容先后增加了卫生监督协管服务、中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。在此期间，国家卫生计生委修订了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，制订了《中医药健康管理服务规范》和《结核病患者健康管理服务规范》。 3. 关于人才 2010年，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》提出建立住院医师规范化培训制度，试点期间重点为县级医院培养专科方向的住院医师，为城乡基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。 2010年，卫生部印发《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲(试行)》：以全科医学理论为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，以提高全科医生的综合服务能力为目标，通过较为系统的全科医学相关理论和实践技能培训，培养学员热爱、忠诚基层医疗卫生服务事业的精神，建立连续性医疗保健意识，掌握全科医疗的工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力, 达到全科医生岗位的基本要求。 2012年，关于全科医生规范化培养基地认定和管理办法出了征求意见稿。同年，卫生部、教育部印发《助理全科医生培训标准(试行)》的通知，助理全科医生培训工作是当时落实全科医生制度，解决人力不足的重要措施之一。2015年，卫生部将加快全科医生等社区卫生人才队伍建设列入《2015年卫生工作要点》。 近日，国家卫生计生委编制印发了《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》，到2020年，全国卫生计生人员总量达到1255万人，全科医生达到30万人以上，每千人口执业（助理）医师达到2.50人以上、注册护士达到3.14人以上、专业公共卫生机构人员达到0.83人以上。 六 家庭医生签约是大战略下的是临门一脚，目前的难点在于缺乏帮助家庭医生提高效率的工具，该领域的创业公司很有机会。 《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》是国家医改办2016年的1号文。主要目标是2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。尤其需要关注的是，“鼓励非政府办第三方医疗机构提供签约服务，享受同样的收付费政策”、“设置第三方独立检验、病理诊断机构、医学影像检查机构等”及“发挥信息化支撑作用”，为社会办医提供签约医疗服务，第三方检验影像服务和医疗信息化提供了更多机会，同时在服务内容方面也给予了一定的尺度，通过个体化的服务可以增强签约吸引力提高变现能力。 援引国家卫计委卫生发展研究中心主任李滔的数据，中国目前全科医生数量为17万人，则缺口达到18万人。要落实家庭医生制度，实现每个家庭医生对于数千位签约居民的管理，必须运用互联网技术的效率优势，从人才培训、服务能力、绩效管理、转诊信息化和保险支持等方面切实加强全科医疗体系建设。 - 后记 - 家庭医生制度方向明确，细节仍在调整。“三师共管”也好，“1+1+1”也好，还会有一段磨合的时间，但也都无碍于历史的车轮向前。近日，北京市医药分开综合改革启动，医事服务费靴子落地，这只是一个改革小步，但是医生的待遇会逐步拉开差距，有如多点执业让少部分建立了个人品牌的医生开始觉醒，走出公立医院的大门。现在，医生的整个群体可能都会面临更大“市场经济”竞争。 对医疗行业内的人而言，接下来的10年，选择比努力更重要。对于创业家和投资人而言，又何尝不是如此呢。 作者：刘兴宇，华兴逐鹿医疗组融资经理。 |
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