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教你如何发现和诊断早期胃癌。 来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版） （内容已获出版社授权发布） 我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的 10% 左右，远低于日本（约 70%）和韩国（约 50%）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图 2-3-1）。 图 2-3-1 早期胃癌漏诊病例 A. 病例 1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检；B. 病例 1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌；C. 病例 2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊；D. 病例 2，2 年后复查胃镜，胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌；E. 病例 3，初次胃镜检查，幽门口 8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例 3，2 年后复查胃镜，可见幽门口 7 ～ 8 点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌 白光内镜下发现早期胃癌的技巧 胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区”。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。 胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和 NBI 放大观察也有不利的影响（图 2-3-2）。笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前 20min，让患者口服 50ml 的西甲硅油 + 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进一步冲洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。对有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替代抗胆碱能解痉药。 图 2-3-2 去除泡沫和黏液 A. 胃内泡沫和黏液的附着会极大地影响观察；B. 同一患者，在良好地清除泡沫和黏液后，可见胃窦后壁一处 0- Ⅱ c型早期癌，这种表浅的病灶极易被泡沫和黏液遮盖而漏诊；C. 病灶的 NBI 表现（弱放大），可见清晰的边界和异型的表面结构；D. ESD 术后病理证实为高分化黏膜内腺癌 胃镜检查中，日本学者提出的分部位逐次按4个象限观察整个胃部的方法，值得我们借鉴，并应该在实际操作中养成这样的习惯。观察过程中要注意充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展；发现可疑病灶后，要通过控制充气量和镜身位置，从不同角度和距离进一步仔细观察病灶，并结合染色 / 放大 /NBI 观察，拍摄更多的图片。 图 2-3-3 注意黏膜色调的变化 A. 胃窦大弯可见一发红的轻微隆起，边界清晰，为 0-Ⅱ a型早期胃癌；B. 胃底近贲门可见一发红的轻微凹陷，边界清晰，为 0-Ⅱc 型早期胃癌；C. 胃窦前壁可见一发白区域，发白区域的大弯侧边界清晰，小弯侧边界欠清晰，为0-Ⅱb 型早期胃癌 图 2-3-4 早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面 A. 胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界不规则，表面凹凸不平；B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病灶；C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样的凹陷；D. 胃窦小弯病灶，表面黏膜色调及形态不规则；E. 胃窦前壁靛胭脂染色后，可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界呈毛刺状不规则，表面不平 图 2-3-5 变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起 A. 垂直视角发现发红的Ⅱ c 型病灶。B. 变换观察角度，发现为星芒状凹陷，高度可疑早癌，活检病理示高级别黏膜内瘤变
2-3-6 变换观察的距离来发现病灶 A. 远景发现贲门口 1 点钟方向轻微的凹陷，黏膜皱襞中断。B. 近距离观察，发现凹陷性病灶
图 2-3-7 注意黏膜皱襞的变化 A. 通过黏膜皱襞的中断，可以清楚地发现胃窦后壁Ⅱ c 型病灶。B. 胃窦体交界大弯，可见黏膜皱襞变浅，提示Ⅱ c型病灶
图 2-3-8 注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异 A. 中距离观察，胃窦前壁可见一略发红的病灶；B. 抵近观察，发现该病灶具有清晰的边界，病灶表面的微细结构与周围正常黏膜有明显不同
2-3-9 通过改变充气量，更清晰地显示病灶 A. 未充分给气前，病灶的形态、边界难以判断（反转镜身）；B. 充分给气扩张后，可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹陷型病灶（反转镜身）；C. 给气量较多时，胃窦体交界大弯侧病灶难以发现；D. 稍微吸气，减少充气量后，胃窦体交界大弯侧的Ⅱ c 型病灶清晰可见 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变（隆起、凹陷或凹凸不平）是发现早期胃癌的重要线索。病灶表面黏膜色调的变化常比形态的改变更为显著，早期胃癌多数发红，少数呈发白或红白混杂（图 2-3-3）。普通白光内镜下，早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面：肿瘤与周围的非肿瘤组织之间常有清晰的界线，而且这种界线常呈不规则的锯齿状、星芒状、花瓣状等表现；表面不规则可以是形态上的凹凸不平、结构不对称，也可以是黏膜色调的不均一。因此胃镜检查时，见到具有这两点表现的病灶，特别是周边伴有萎缩 /肠化的背景时，要高度怀疑早期胃癌（图 2-3-4）。此外，要注意变换观察的角度和距离来发现轻微的凹陷或隆起（图 2-3-5，图 2-3-6）；注意呈星芒或毛刺状边界的浅凹陷；注意黏膜皱襞的变化，如中断、变浅、集中等（图 2-3-7）；注意易自发出血的病灶；注意病灶黏膜细微结构与周边正常组织的差异（图 2-3-8）；通过变换充气量来观察病灶（图 2-3-9）。以上为白光内镜下发现早期胃癌的技巧要点。 好消息来啦！ 本次，医学界携手科学出版社，为您诚意推荐本书，进入界哥书店购买，8.5折优惠，包邮，正品保证。 注意：本书为预售，现在下单4月28日（下周五）正式发货！
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