重疾险理赔纠纷原因分析

　　经过了十多年的发展，重大疾病保险现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，保险人和投保人对于重大疾病的定义认识存在差异，客观上，也容易产生理赔纠纷。在理赔投诉中，涉及重大疾病险种的投诉所占的比重越来越高，并继续呈逐年上升趋势。据国内某大型保险公司统计，2008年全年，公司共接到理赔投诉案件245件，其中涉及重大疾病险投诉37件，占15.1%，到2009年，全司理赔投诉案件略有下降至202件，但涉及重大疾病险投诉量大幅上升至58件，占比大幅攀升13个百分点至28.72%。

　　一、重大疾病险投诉纠纷原因分析

　　从该保险公司接到的重大疾病投诉纠纷看，涉及投保人对重大疾病险的承保范围的误解有31件，占53.45%；代理人销售误导9件，占15.52%；投保人未尽告知义务8件，占13.79%；其他涉及理赔时效、金额异议等共10件，占17.24%。

　　（一）投保人对重大疾病险的承保范围的误解易引发纠纷

　　案例：投保人邢某于2007年8月4日在某保险公司为其女儿郭某购买了5份两全保险并附加重大疾病险。2009年12月13日至2010年1月8日，被保险人郭某因原发肾病综合症（肾炎型）在北京儿童医院住院治疗，2010年2月18日，被保险人身故后，邢某向公司申请理赔。公司在接到理赔材料后即展开深入调查，经调查认为该案件在身故理赔保险范围之内，但就重大疾病理赔而言，不符合保单条款中的重大疾病终末期肾病（附加险条款第十三条第六项）的定义。保单中所定义的终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。结案后受益人不接受我司按疾病身故给予赔付，认为，“终末期肾病”的理赔依据是该重疾的诊断结果，而非诊断标准或治疗方式。客户认为被保险人年纪小，不能进行透析，故我司应按重大疾病给予理赔。

　　理赔容易出现疑义的原因常在于保险条款中约定的部分重大疾病名称与临床疾病名称一致，但同一疾病有轻有重，而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度，才可予以赔付。

　　重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品，其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件，甚至除外责任。例如在临床医学中，一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断，但是，某种疾病处于不同的阶段，其对整个身体的影响可能截然不同。如部分原位癌，虽然也称为“癌”，但它的治疗和预后与其他阶段的恶性肿瘤大为不同，大部分均可临床治愈，必须能真正体现重大疾病保险的宗旨与意图，合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”，被保险人因此而得到的补偿才是合理的、公平的、有依据的。#CONTENTSPLITPAGE#

　　（二）、代理人销售误导易引发纠纷

　　案例：客户钟小姐于2009年9月底投保某重大疾病保险，年缴保费2828元，基本保额7万。11月底钟小姐来司投诉，称业务员在讲解保险责任时说如果发生保险事故，能获取30万元的最高赔付，但现在仔细看过保险条款后，发现该保单最高赔付只有14万元，与业务员当初承诺的不相符，认为业务员存在欺骗行为。

　　国内的重大疾病保险合同条款大都从国外“拷贝”、根据国情略加改造的，从大病的定义、免责范围、利率价格看，不存在刻意逃避风险、欺骗保户的问题。保险公司尤其是一些背景良好、立足长远的经营者，很注重品牌声誉，不会故意欺骗消费者，否则就等于作茧自缚。重疾险理赔纠纷的原因多半出在代理人身上。由于代理人在销售时没有如实告知条款内容，所以导致投保者对保险期望过高，在投保时忽视了免责事项。

　　引用信诚人寿保险公司首席市场主管、北美精算师杜传洵的话：“保险本身就是对低概率事件进行的保障，重疾险保的是就是那些不常发生的、而一旦发病费用较高的疾病。一分钱一分货，只要信息透明、责任对称，就不会有那么多纠纷。代理人不应该对免责条款含糊其辞，甚至为了拉保单刻意回避，要用正确的保险观念来培育市场。”

　　（三）投保人未尽告知义务易引发纠纷

　　案例：被保险人陈某于2002年6月12日投保某公司重大疾病保险，于2008年7月5日至10月9日因“高血压脑出血”住院治疗，其出院后于2009年3月向我司提出重大疾病理赔申请。经我司调查人员核实其高血压疾病病史为10年，故保险公司按投保前疾病未如实告知，该疾病与本次保险事故有密切联系为由，对客户申请作出拒付并解除保险合同。客户对理赔结果提出异议。

　　众所周知，保险合同具有射幸性，是最大诚信合同，在订立合同时，保险人和投保人均应恪守诚实信用的原则，应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。就保险人而言，应当向投保人说明合同的条款内容，尤其是责任免除条款；对投保人而言，应该向保险人告知与保险合同相关的重要事项，尤其是保险人询问的事项。因为保险标的为投保人或被保险人所控制，保险人对保险标的相关信息的获取，更直接的是来源于投保人的告知。如果投保人不尽如实告知义务，势必将影响保险人对保险风险的判断，以及收取保险费率的计算。若投保人在投保时未尽告知义务，既可能无法获得保险公司的理赔金，也将给自己埋下了巨大的法律风险和道德风险。#CONTENTSPLITPAGE#

　　二、针对重大疾病险投诉纠纷，可采取的应对措施

　　（一）在重疾险加入存活期概念

　　如前所述，重大疾病险有其自身的产品特色。本质上，重疾险不是“死亡险”，重疾险设计的原理是保障被保险人身染重疾后需要的巨额费用：一是为被保险人支付因疾病，疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人提供经济保障，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难，以维持其正常生活和后续治疗。通常而言，纳入保险范围的应该是经过治疗就能够延长生命，不至于短期就死亡的疾病。那么，针对重大疾病险的这种特性，保险公司在开发产品时能否加入存活期的概念，即若客户在临床诊断重大疾病后，还必须存活一定期限，才能符合条款赔付的标准，否则仅能按照死亡责任赔付。

　　设立存活期有以下几方面的优点：

　　首先，设立存活期符合重大疾病险的本意。重疾险设计的原理是保障被保险人身染重疾后需要的巨额治疗费用。若被保险人在确诊后尚未开始治疗就已经身故，那么就无法实现重疾险扶持救治的目的，和一般死亡险没有区别了。若客户在存活期满后身故，至少，重疾险能补偿客户在存活期期间花费的治疗费用，也不会导致被保险人家庭因客户患病而影响生活。

　　其次，设立存活期有利于避免理赔纠纷。目前，国内重大疾病险理赔纠纷中，初略统计，有将近30%左右是因为对重大疾病定义认识不同而导致的纠纷，如客户尚未来到及进行相关检查项目就已经身故，从临床上说，医院诊断被保险人是因罹患重疾身故，但由于没有相关检查报告以及结果，保险公司依据条款，认为被保险人无法确诊重大疾病而予以拒付。在设立存活期之后，被保险人可充分利用这段时间做相关检查或治疗。因此能大大减少因临床医学与保险医学对重疾定义不同而产生的纠纷。

　　（二）在保险条款中加入必要的文字说明

　　一般来说投保人既不懂专业医学，也不精通保险，对于疾病以及保险的认识都来自日常生活中的经验或者他人介绍。在一般投保人的概念中，保险条款中的重大疾病就是日常生活泛指的重大疾病，故只要医生诊断了重大疾病，保险公司就应该赔付。所以，针对一般投保人的认识误区，保险公司在开发重大疾病险时，应该在条款中明确说明，如，在条款中加入“本合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致”等文字，并着重说明。

　　（三）加强对业务人员素质的提高，避免误导

　　新《保险法》第一百一十二条规定：保险公司应当建立保险代理人登记管理制度，加强对保险代理人的培训和管理，不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动。#CONTENTSPLITPAGE#

　　随着我国保险业的持续发展和逐步对外开放，竞争也随之加剧。一些保险公司为了眼前利益，不分良莠，利用各种保险代理关系扩大市场份额，保险代理市场比较混乱。特别是个人保险代理，数量很大，缺乏必要的保险知识，素质不高，问题更加突出。一是保险代理人的代理行为不规范。实践中不是保险公司与保险代理人订立保险代理协议后，代理人再去办保险代理业务，而是谁能拉到保险业务谁就是保险公司的代理人。有的代理人在拉到保险业务后，就向保险公司索要高额代理费，哪家保险公司支付的代理费多，就把业务给哪家，造成代理费越炒越高。严重影响保险市场秩序和投保人、被保险人的利益。二是保险公司对其保险代理人疏于管理和培训。保险代理人做业务时对保险条款解释不清，经常误导投保人，有的保险公司甚至违反公平竞争和诚实信用原则，唆使保险代理人对投保人进行误导，发生理赔纠纷时，又以保险代理人越权为由，拒绝承担保险责任。这些问题已给我国保险业持续发展带来不利影响，由此引发的保险纠纷大量增加，保险公司应当从中汲取教训。

　　（四）跟踪最新临床医学发展，合理制定保险条款

　　重疾险产生的时间很短，经验数据远没有死亡率的统计数据那么丰富，因此其风险相对要大一些。作为经营风险的保险公司而言，在制订保障责任时，基本的立意就是从严。同时为了控制风险，明确责任，保险公司会对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义。制订条款的人往往依据的是医疗上对于疾病的专业定义，不一定完全了解每个定义在实际情况中意味着什么，因此也就造成了有些定义不完全合情的状况出现。

　　目前保险公司重疾险条款内容设计是依据保险-医学知识体系的，而与日益发展的临床医学知识体系存在一定的标准差异，所以笔者建议精算师在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款。我国《保险法》第十九条明确提出下列条款无效：1.免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……当保险公司对于重疾险理赔仅是依据临床医学中已经不再使用的检查方式或治疗方式作为理赔依据时，显然加重了投保人、被保险人的责任，此条款规定很可能会被认定为无效条款。所以保险公司当下应根据《保险法》无效条款认定原则，着手研究、规范、完善现行重疾险条款内容，竭力避免在将来的工作中产生理赔理解分歧。

　　（五）加大宣传力度，引导客户明明白白购买保险

　　保险公司要正确处理好自我宣传与社会宣传的关系、增强保险意识与急功近利的关系和形象宣传与具体险种宣传的关系，把保险宣传的重点放在产品和条款上，既要大力宣传它的保障范围，又要详尽告知它的除外责任。只有这样，才能收到事半功倍的效果，使客户对保险险种知识有一个全面的了解，然后自觉自愿地“对号入座”，寻求自己所需的保险保障。