陈教授:关于TEP手术的三个套管位置,用示意图,更易说明问题。其实,无论是TEP手术还是TAPP手术,凡是腔镜手术的套管放置,都应当考虑到镜视轴枢原则和双手或主刀与助手操作器械相交的60度交角原则,换句话说,凡腹腔镜手术、都要将镜子对准手术的靶目标,并将镜子与监视器构成整台手术的中轴线。手术医生的站位和穿刺孔均应围绕着这个中轴线去设计和实施。60度交角原则,对腹股沟疝手术而言,术者的左、右手器械在靶目标内配合操作时的交角,越接近60度就越符合人体工程学原理,操作起来也会觉得会顺手。 (上图,TEP手术的三个套管位置示意图)
所以,从原理上,从符合人体工程学角度来看,TAPP手术的三个套管位置会使术者的操作,比TEP术者在靶目标内配合操作时交角方面更好用。但依据TEP手术的步骤,首先就是要造“空间”,从手术程序上,由脐下开始,一路向下的三点,也是有道理的。需要说明的是:三个套管位置并非是在由脐至耻骨联合的均匀三分,而是要靠上一些,否则,可能会因最下面的套管位置过低,而影响到补片的放置。 对于个子矮小的病人,有时下腹的长度较短,对这种病人,我们可以第二个套管位置打在侧方,第三个套管位置,在脐的下方。(如下图所示) (上图,个子矮小的病人,三个套管位置可如上所示) 小编:陈教授,做TEP手术的达人上海的李健文教授说:TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙,而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间,我的第2个问题是:您,是否同意这种说法或观点?
陈教授:健文教授的确可以称为TEP手术的达人和高手,但,其所说的:TEP的操作空间:是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙,而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间。我个人的看法是:对种说法还有待认真讨论与证实。 记得前些日子,在讲《腔镜下腹股沟的解剖(四)》时曾写过,自伟大的英国外科学家兼解剖学家Cooper在100多年前(1840年)首次提出了腹横筋膜(Transversalis fascia)的概念之后,关于腹横筋膜问题,就不断地被发现、又被否定,再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜这一具有传奇又颇具争议的层次,我们还是应该认认真真的搞懂弄清。 在这方面,我们应该向日本学者学习,从组织胚胎学水平去认真研究一下“膜的解剖”。 大家知道睾丸在胚胎时期是从肾脏的下方一路向下走行,在出生前穿出腹腔进入了阴囊,在睾丸穿出腹壁这个过程中,也随之带出来腹壁的各个层次,如:腹膜变为了鞘膜,腹横筋膜变为了精索内筋膜,腹内斜肌和腹横肌变成了提睾肌。腹外斜肌腱膜在外环以下变为了精索外筋膜。 现在问题来了,健文医生所说的:TEP的操作空间:是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙,而不是在腹横筋膜的浅、深两层之间。但,我到今天没有明白的有两点:一是腹横筋膜浅层清晰厚实,还是腹横筋膜深层厚实?二是,在TEP手术中我们所见到的精索内筋膜(即腹横筋膜向下的延续)是属深层还是浅层? 下面,我们可以看一看TEP手术中的高清图片
上图 ,我们在TEP手术中可以见到的精索内筋膜,(属于腹横筋膜延续部分)将疝囊和精索包裹为一体,从TAPP手术中(腹腔内观察)疝囊永远都是在精索的上方,TEP手术中,用钳夹住疝囊通过牵拉我们可以清楚地看到精索内内筋膜,需要分开精索内内筋膜,然后将疝囊从精索分离下来。 从我们自已的临床观察来看,腹横筋膜在Retzius间隙和Bogros间隙的厚度不同,所以,才有许多不一的解释。 小编:陈教授,感谢您对腹横筋膜的理解与解释,您提出的这个问题,真的值得我们认真去思考和研究。为了不耽搁您的宝贵时间,还有最后一个问题是关系到TEP手术的技巧:3) 做TEP手术如何才能找到疝囊的末端,才能完整的将疝囊分离下来? 陈教授:其实,这才是临床医生最实用的问题,。 首先,复习一下上次的帖子:《访谈|TEP手术de若干技术与技巧(1)》,如何在脐下,完成第一个套管,巧用CO2气体,用镜推法,紧贴腹直肌后鞘,找到疏松的组织,见下图
然后,每一步都以landmark作为指引和判断处的层面,进入了Retzius间隙。(详见4月1日的帖子)《访谈|TEP手术de若干技术与技巧(1)》,再分别放入第二和第三个套管。用电剪继续分离Retzius间隙。如下图
进入Retzius间隙的landmark:见到耻骨联合和Cooper韧带,如上图: 这时不要先奔向疝囊,而是将镜头偏向侧方,分离患Bogros间隙,见到侧方的腹膜返折线,如下图: (上图,侧方的Bogros间隙,可见侧方的腹膜返折线) 再接下来的步骤,就是分离疝囊,其方法也如“TAPP七步法”所描述的“拉山头”、走“山脊”基本类似。只是视角更高些,可以参见南方论坛的3月18日的帖子《细品|TAPP七步法(续)》其中描述,: 所谓的拉“山头”、走“山脊”讲的就是左手与右手的配合,左手作用可能更为重要,左手的钳拉住凸起的“山头”,即斜疝的疝囊,右手走在“山脊”即沿着“山脊”去分离,多数情况可能见到腹横筋膜衍生物“U”型的吊带,需切断,左右两个手的前后交换,牵拉的方向和力度也很紧要,分离出精索与疝囊的边界(切开精索内筋膜)如下方的图,另外,扶镜子的助手也很重要,要镜子调整从外上斜向内下,跟住。 但需要说明 的是:不是所有的斜疝都适合完整分离出疝囊的,(如完全进入阴囊的大疝,有粘连严重的炎症性疝囊壁等) 下面就展示一些手术视频的截图(有图有真相,呵呵!) (上图,拉山头,走山脊)
最后,做TEP手术如何才能找到疝囊的末端? 还是靠,拉“山头”、走“山脊”,左手如何牵拉,方向和力度都需要通过练习才能掌握。另外,右手与左手钳夹的交替,换手,若能练到犹如走钢丝的杂技演员的脚尖,那般充满艺术感,此时你也能成为高手。 ,拉“山头”、走“山脊”,可以走到疝囊的末端,可见两个端,见下图
小编: 感谢陈双教授,占用了您的宝贵时间,最后,您还有什么寄语送给我们的读者? 陈教授:说一千,道一万,对于手术和技巧而言,会看的才看门道。我们一定要多动脑筋,多想,多琢磨,然后,才是多练手,只有想明白了才会在手术上有真正的提高,我见过有的人做了一辈子,硬是没有明白其中的道理。 我们要感谢的每个病人,他们就是医生成长的学习曲线!没有人是手术天才,至少我还未见过,在外科的道路上,“悟”才是更需要的。谢谢大家! 小编: 再次感谢陈双教授,下次还要再次请教,谢谢! 这正是: 一份耕耘,一份收获。 种瓜者得瓜,种豆者得豆。 书痴者文必工,艺痴者技必良, 本回书着落在此,欲知后事如何,且听下回分解。 赠人玫瑰,手有留香, 分享,是一种美德。
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