乙肝最佳治疗时机：病毒阳性、转氨酶增高

作者：北大人民医院肝病研究所所长 魏来 擅长：各型病毒性肝炎(急慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、急性戊型肝炎)、肝硬化及肝硬化失代偿等肝病及并发症。

转氨酶升高正常值上限两倍，治疗效果较好

好大夫在线：在复查过程中，出现哪些情况时需要警惕，从而可能需要治疗了？

魏来教授：在转氨酶升高的时候，我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起的。如果转氨酶升高确实是乙肝病毒引起的，然后再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起；如果确定如此，我们要考虑这时的肝脏炎症是否可以自发的清除病毒；如果不可以自发清除病毒，我们就会给予治疗。

这句话什么意思？当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起的，这种情况下，人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击，而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此，并不是转氨酶一升高，就马上开始用药。一般，我们会建议病人观察半年，如果半年之内不能将病毒清除掉，这时候就需要用药了。

但如果有的朋友在复查监测过程中发现，每年都有转氨酶的反复波动，并且每年转氨酶波动都是由病毒引起的，而这次波动的时候就不用再等半年了，就需要立即开始治疗了。

另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平，从目前的治疗经验来看，在转氨酶升高超过两倍上限的时候，治疗效果比较好。当然也不是转氨酶不到两倍就不治疗，要根据具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗，但治疗效果可能会受一些影响。

肝硬化、免疫抑制治疗时，转氨酶不高也要抗病毒

但除此之外，也有一些特殊情况，转氨酶不增高的时候也要考虑用药，这里也存在两种情况。一是肝硬化，只要存在肝硬化，无论转氨酶高低，都是越早治越好；二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂的时候（这种情况极其特殊），即使不存在肝脏炎症，也没有肝硬化，需要提早应用抗病毒药物。因为免疫抑制治疗有可能打破自身免疫功能和病毒之间的平衡，把自身免疫功能给抑制住了，所以，提早应用抑制病毒的药物，以免病毒活动，减少治疗过程中出现潜在的肝脏损伤。

好大夫在线：哪些情况需要应用免疫抑制剂呢？常用的免疫抑制剂都有哪些？

魏来教授：首先，要强调的是，这种情况是指长期应用免疫抑制剂，而短期的两三天、一周、一个月不算。那么，哪些疾病需要应用免疫抑制剂？

免疫功能过分强或免疫功能紊乱的病人，如系统性红斑狼疮、器官移植、骨髓移植等。那么，什么药物是免疫抑制剂？大家可能不太知道什么是免疫抑制剂，但我一说药名可能就清楚了。最常用的药物就是皮质类固醇激素，如强地松，以及环磷酰胺和一些生物制药等。

如果大家对这些问题不够确定，就记住一点，如果表面抗原是阳性的，而同时可能需要长时间应用某些药物的话，先咨询一下肝脏疾病科的医生。

治疗最佳时机：HBV-DNA阳性、转氨酶增高

好大夫在线：那么，从不治疗到治疗，这个时机是越晚越好，还是越早治疗越好？

魏来教授：这是一个非常重要，同时很贴近实际的问题。实际上，治疗时机的早晚需要区分不同的情况，对于肝炎的治疗来讲，合适的时候最好；但对于肝硬化的朋友来讲，是越早越好。

大家都知道，感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，但并不是所有的人都会发生肝炎，也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%（由于疫苗的推广，30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下降），也就是说中国每100个人，可能会有7个人乙肝表面抗原阳性，换句话说，随便找13个人，就会有一个人是阳性的。

但我们并没有发现，100个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上，并不是所有人都会发生肝炎。所以，对于肝炎来讲，最好的治疗时机就是合适的时候。那么，什么是合适的时候？

这个合适的时候是，HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。当然，根据转氨酶的高低和病毒量的大小，药物的选择可能会有一些差别。但是对于肝硬化患者，越早治疗越好，并且长期应用抗病毒药物，还会帮助肝硬化的逆转。

多数携带者安全，少数会有肝脏炎症、纤维化进展

好大夫在线：总结一下，HBV-DNA携带的人，如果转氨酶或B超检查等都正常不需要治疗，只需定期复查等待时机，如果检查出了问题就要考虑治疗了，但肝硬化越早治越好？

魏来教授：是这样的。但有一点需要说明，虽然HBV-DNA是阳性、转氨酶正常的人不治疗，但从本意来讲乙肝病毒不是我们身体里的一部分，我们希望将他清除掉，但遗憾的是，现在没有这样的药物。现在的药物都是对于转氨酶升高的人才有比较好的效果，而对于转氨酶不增高的人效果很差，甚至于还会造成耐药，所以，我们不主张用药。

对于这样的人，你们就不管了吗？实际上，大家也不用担心。根据一些研究来看，如果携带者的转氨酶不升高长达五、六年，甚至10年，绝大多数人的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的，甚至没有变化。

但还是会有少数的人，大约在10%-30%左右会出现炎症、纤维化的进展，这也是前面提到的定期复查的原因。

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