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【摘要】 赵坤教授治疗咳嗽变异性哮喘经验丰富，认为本病病因主要为“风”“痰”“瘀”。主要病机为风邪袭肺，肺宣肃失常，引动伏痰，痰气交阻，闭拒气道，致气道挛急,痰阻肺络日久成瘀。治疗以疏风祛瘀、化痰止咳为总则，“风”“痰”“瘀”并治，自拟“咳痰方”，并确立了疏风祛瘀、调气化痰、固本化痰以止咳的辨治**，在辨证论治的基础上注重辨病与辨证相结合，以发挥中医药治疗本病的优势。 【关键词】 赵坤; 中医学家; 咳嗽; 哮喘; 祛痰止咳平喘药; 儿童 “小儿咳嗽变异性哮喘”又称“小儿过敏性咳嗽”，以阵发性刺激性干咳为主，无明显喘息及呼吸困难，常在夜间或晨起发作，吸入冷空气、油烟等可诱发或加剧，多呈季节性发作，伴气道高反应性。导师赵坤教授从事儿科呼吸病学研究近30年，认为本病属中医学“咳嗽”范畴。通过多年临床实践发现，仅少数患儿表现为刺激性干咳，多数患儿合并有咯痰症状。认为“风”“痰”“瘀”在疾病的发生发展中发挥着重要作用，风痰交阻是本病病理基础，此病应属“风痰咳嗽”类型。自拟“咳痰方”辨证论治，疗效显著。 1 赵坤教授的学术思想 1.1 病因病机 赵坤教授认为对本病病因病机的认识应将其发病特征与小儿自身的病理生理特点相结合。本病多表现为突然发作的阵咳、呛咳，多为受风、受凉或异味刺激后诱发并难以抑制，病程迁延。这与小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”的生理特点及“传变迅速”“易虚易实”“易寒易热”等病理特点有密切关系。主要概括为以下3个方面： 1.1.1 风动气逆 “风性轻扬，善行而数变”，风邪初犯卫表，客于鼻咽，表现为初起常有鼻痒、鼻塞、流涕、咽痒等外感症状。小儿肺脏娇嫩，形气未充，故风邪易内侵犯肺，肺气宣肃失常，上逆而致气道痉挛，发为阵咳。这又与“风盛则挛急”的特性相符。 1.1.2 痰阻气逆 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿脾肾常不足，脾虚不能运化水湿，肾虚不能温化津液，水液不循常道故聚而成痰，著于肺络，伏痰与外侵风邪交阻，发为咳嗽。小儿病后变化迅速，病程中寒热虚实容易相互转化。故病程中表现为热痰、湿痰、燥痰等不同证型。 1.1.3 瘀阻气逆 咳嗽反复发作，或失治误治，或滥用抗生素使伏痰成瘀;病久肺脾气虚无力鼓动血流，易致血瘀;与中医“久病入络”“久病必瘀”的演变过程相符。出现咳嗽加剧，唇舌青紫、气短胸闷等，若持续得不到正确治疗则易演变为哮喘。 1.2 治法方药 基于对本病病因病机的认识，赵坤教授拟定以疏风祛瘀化痰止咳为治法的“咳痰方”加减。方由麻黄、杏仁、半夏、陈皮、僵蚕、甘草组成。麻黄解表宣肺平喘、利水消肿为君，痰为有形水饮，饮去则痰消;杏仁止咳平喘、润肠通便为臣，杏仁为治咳喘之要药，可用于各种咳喘病症;半夏辛温，燥湿化痰、消痞散结;陈皮辛苦，理气健脾、燥湿化痰，二药合用化痰功著为佐，且陈皮有健脾行气功效，脾健则断绝痰生之源;僵蚕止痉平喘通络，可散久伏痰瘀;甘草调和诸药。全方升降相宜，化而不滞，风去痰化则咳止。 1.2.1 疏风通络止咳 若疾病初期，证见阵咳、呛咳，无痰或痰少，或伴有咽痒感、流涕、喷嚏等，舌淡，苔薄白或薄滑，脉浮。无明显寒热证候，咳痰方加防风、徐长卿等。防风，辛、甘，微温，祛风解表，为“治风之通用药”[1]。徐长卿具有抑制变态反应抗过敏作用[2]。若病程较长或失治误治，久病入络，久病成瘀，肺阴津耗伤，瘀阻肺络，出现咳嗽加剧，痰少难咯，唇舌青紫、气短胸闷等症，舌暗，苔薄，脉弦。治以化瘀通络。咳痰方加桃仁、红花、川芎、地龙、蝉蜕等搜风祛瘀通络。 1.2.2 调气化痰止咳 根据痰的性质采用润、温、清、消等治法。若证见干咳无痰或痰少而黏，甚至痰中带血，伴无汗、鼻塞咽干，遇冷咳重，苔薄白脉弦，属凉燥证;治以温润降气止咳;咳痰方加苏叶、茯苓、前胡、桔梗等温润凉燥。伴低热，面色潮红，盗汗，唇红，舌红苔白薄而干者，属燥热犯肺;治以清热润肺止咳;咳痰方加桑叶、沙参、贝母、梨皮、麦冬、枇杷叶等。若证见咳吐痰涎稀白量多，遇寒咳甚，或有身体困倦，形寒肢冷，舌苔白滑，脉浮;属肺寒饮停;治以温肺化痰止咳;咳痰方加旋复花、前胡、防风、附子、细辛、当归等。若证见干咳痰少或痰多色黄，伴发热、咳嗽气急，口渴，舌苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数;证属风热或痰热闭肺;治以清肺化痰止咳。风热重者咳痰方加黄芩、桔梗、荆芥、紫苑、百部等;痰热重者咳痰方加石膏、桑白皮、瓜蒌等。若证见胸闷食少，面色黄白，痰白如泡，舌质淡白，舌苔白滑，脉弦滑;属痰湿蕴肺;治以豁痰降气止咳;咳痰方加苏子、白芥子、莱菔子、瓜壳、前胡、瓜蒌等。 1.2.3 扶正固本止咳 偏于肺虚者，证见咳声无力，自汗怕冷，或手足心热，盗汗;舌淡苔薄白，脉浮弱;或舌红，苔薄，脉细数;偏肺气虚者咳痰方合玉屏风散加减，偏肺阴虚者咳痰方合沙参麦冬汤加减;偏于脾虚者，证见面色淡黄，咳嗽痰多，胃纳不佳，厌食消瘦，舌淡苔白滑，脉细弱;方用咳痰方合六君子汤加减;偏于肾虚者，证见咳嗽，气不得续，汗多，舌淡苔少，脉细弱，方用咳痰方合桂附地黄丸加减。 2 典型病例 张某，男，6岁5个月，20091211初诊。主诉：咳嗽1年，有痰难咯出，夜间及清晨较甚，受凉、运动后诱发，急躁，低热，纳眠可，大便稍干。患儿1年前受凉后出现咳嗽，反复发作，咳嗽，夜间及清晨较甚，有痰难咯出。无哮喘及咳嗽变异性哮喘家族病史，在外院诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予舒喘灵、克咳敏、普米克等药治疗，效欠佳。查体：眼周淡暗，口唇暗红，咽稍红，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。属“风痰咳嗽”兼瘀型。治法：祛风止咳，祛瘀化痰。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，川贝母6 g，半夏5 g，陈皮、枳实各6 g，僵蚕、蝉蜕各10 g，白芥子15 g，桃仁10 g，地龙6 g。4剂，每日1剂，分2次，水煎服。 20091216复诊。诉服上药两剂后，患儿咳嗽减轻，有痰易咯，量多色黄，继服2剂后咳嗽明显减轻，痰稀易咯，纳可，眠可。查：眼周淡暗，口唇淡红，舌淡红、苔薄白，脉滑。瘀证渐去，痰证明显。上方去桃仁、白芥子、地龙加地骨皮6 g，桑白皮10 g。7剂，每日1剂，分2次，水煎服。 20091224三诊。偶咳，基本无痰，纳佳，眠可。查：口唇淡红，心肺无异常，咽淡红，舌质淡红、苔薄白，脉细略数。风痰渐去，恐伤气阴，上方去白芥子、桑白皮，加党参10 g，地骨皮加量至10 g，益气养阴，继服7剂愈。随访2个月，病情无反复。 按：本案以止咳化痰祛瘀、清肺养阴为治则，效果显著。初诊时患儿咳嗽日久，瘀象较著，故加用桃仁化瘀止咳，地龙降肺通络止咳。二诊时咳嗽减轻，但痰证明显加桑白皮、地骨皮降气化痰。三诊时，瘀痰证去，恐伤气阴加党参益气养阴。 3 讨论 咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要表现的疾病，具有慢性反复发作的特点，故又被称为“干咳”“顽咳”“喉源性咳嗽”等。《诸病源侯论·久咳逆上气》中述：“少时乃定，定后复发，连滞经久也。”《沈氏遵生书》曰：“久咳经年累月百药不效，余无他证，与劳嗽异。”与本病反复发作，缠绵不已的特点相吻合，病名归属“咳嗽”范畴。国内研究报道，儿童中约30%的干咳是由小儿咳嗽变异性哮喘引起，而咳嗽变异性哮喘患儿中50%～80%的儿童经过一段时间可发展成典型的哮喘[1]。 目前小儿咳嗽变异性哮喘的发病机制尚未完全阐明。有关研究表明,小儿咳嗽变异性哮喘与典型哮喘相似，是一种有嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的气道慢性炎症，并有Ⅰ型变态反应参与[2]，故又可与中医的“哮病”互参。本病常被误诊、漏诊，对小儿身体健康构成极大的危害。西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等，近年来始用白三烯受体拮抗剂，缓解期以吸入型糖皮质激素为主，能取得一定的疗效，但长期应用对小儿身体副反应大，且停药后易复发。中医治疗重在辨证论治，从整体上把握疾病，治病求本，咳嗽发作时可控制，缓解时可调理患儿体质，减少发作，减缓向哮喘发展。赵坤教授认为对此病的病因病机认识应和小儿生理病理特点相结合，自拟“咳痰方”以疏风止咳化痰，方中麻黄、杏仁止咳降肺气;半夏、陈皮健脾化痰;僵蚕止痉平喘通络，可散久伏痰瘀。全方升降相宜，化而不滞。并确立了疏风通络、调气化痰、固本化痰以止咳的辨治**，在辨证论治的基础上注重辨病与辨证相结合，疗效显著，发挥了中医药治疗本病的优势。 【参考文献】 |
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