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慢性中耳乳突炎(PBL) 下部 问题5：各型慢性中耳乳突炎的影像学表现（病变形态、边缘、位置、密度或信号特点），病变对邻近结构的影响（如毗邻的骨质）？ 1、单纯型中耳炎：最多见，多在反复发作的急性上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，局限在鼓室粘膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。可有鼓膜增厚、穿孔，鼓室结构显示清晰，听小骨完整，鼓室、鼓窦内未见软组织密度影及骨质破坏。 病理：鲜明充血、增厚，圆形细胞侵润，杯状细胞和腺体分泌活跃； 临床：间歇性流脓(脓的量和性质)；紧张部鼓膜穿孔；轻度传导性耳聋； 2、骨疡型中耳炎：多由急性坏死性中耳炎迁延而来。病变可深达骨质，听小骨、鼓窦等可发生坏死。中耳粘膜上皮破坏后，局部多有肉芽或息肉形成。 颞骨CT扫描显示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生多种并发症。 临床特点：流脓;持续、有臭味的脓或脓血；边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽；较重的传导性耳聋 3、胆脂瘤型中耳炎：胆脂瘤为非真性肿瘤，外耳道见软组织密度影，外耳道骨壁骨质破坏，以后上壁多见，骨性外耳道狭窄，鼓膜增厚，鼓膜内陷，听小骨破坏移位，鼓室、鼓窦内充填软组织密度影，上鼓室扩大，相邻骨质破坏，鼓室盾板破坏，鼓室天盖破坏。乳突呈硬化型，混合型，乳突内可见局限性边界清楚的骨质破坏区，代之以软组织密度影。 颞骨CT扫描显示在上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。 病理：囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内的成份为脱落的上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外为一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织相连。胆脂瘤形成后，直接压迫周围骨质，或其基质的炎性肉芽组织产生的多种酶和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，炎症循此向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。 临床特点：脓有特殊的臭味；较重的传导性耳聋或混合性耳聋；鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷。 问题6：对于怀疑慢性中耳乳突炎的患者，一般首选什么检查？ 对于听力下降或耳部疼痛的患者，怀疑慢性中耳乳突炎的患者，一般首选颞骨薄层CT，进一步检查可选内听道MR，MR对于显示胆脂瘤型中耳炎优于CT。 螺旋CT高分辨扫描能精确显示病变范围、骨质破坏程度，尤其是鼓室盾板的破坏对手术方式选择有重要意义。对耳内细微结构如听小骨、内耳的半规管、前庭、前庭窗、耳蜗、内听道、面神经管、鼓室入口、天盖及乙状窦板等结构均能清晰显示，提供手术部位的精细的解剖结构关系，对手术有指导作用。 问题7：慢性化脓性中耳乳突炎需与那些疾病鉴别？ 单纯性及骨疡型一般通过颞骨薄层CT较易诊断 1、胆脂瘤型中耳炎主要与胆固醇肉芽肿相鉴别。胆脂瘤由鳞状上皮构成，内含脱落的角质素鳞屑。胆固醇肉芽肿又称为胆固醇囊肿，为一种肉芽组织增生，内含半液态物质，液态物中含胆固醇，其好发生在上鼓室及乳突窦入口，较少发生于岩部。 胆脂瘤型中耳炎和胆固醇肉芽肿有区别，但二者CT表现相似，都可见鼓膜增厚、内陷，听小骨破坏，鼓室和鼓窦内见软组织密度影及相邻骨质破坏，但胆固醇肉芽肿可见蓝鼓膜，骨质破坏相对较轻。进一步鉴别有赖于MRI检查。 2、中耳癌： 凡遇下列情况要高度怀疑为中耳癌变： ①外耳道深部或鼓室内有肉芽或息肉样新生物，切除后迅速复发或触之易出血 ②慢性化脓性中耳炎耳流脓转变为流脓血性或血性分泌物 ③耳深部持续疼痛与慢性化脓性中耳炎耳部体征检查不相称 ④乳突根治术腔长期不愈并有顽固性肉芽生长 ⑤慢性化脓性中耳炎症状突然加重或发生面瘫 影像学表现：中耳癌术前CT易误诊,中耳癌的CT表现为以中、上鼓室为中心的软组织密度灶,密度均匀,外耳道早期可受累;周围骨质破坏,形态不规则;病灶破坏颞骨,但不侵入颅内;增强扫描见病灶为轻、中度强化。 MRI显示中耳乳突部可见一团块状病灶, 边界较清,内部信号略不均,在T1加权像及T2加权像上与脑组织信号类似。增强后强化明显,邻近脑膜亦可见线状强化,但脑实质内未见明显异常信号灶,周围骨板破坏显示欠佳。 诊断中耳癌，主要依靠临床检查，确诊靠活检病理诊断。 诊断应当包括肿瘤所侵犯的范围，有无颅底和颅内结构的侵犯和破坏，有无腮腺和面神经侵犯，如有颈部淋巴结肿大，应当进行针吸细胞学检查以确定手术方案。 3、中耳结核： 临床表现：在患严重肺结核空洞情况下发现耳内无痛性流水，随后继发感染而变成稠脓，早期很少耳鸣、耳聋。鼓膜表面灰白水肿，紧张部糜烂坏死，呈多发性小穿孔，之后融合成大穿孔，松弛部很少累及，和一般化脓性中耳炎不同。流脓久之听骨坏死。 诊断：有肺结核病史，小儿结核菌试验阳性，耳分泌物可查到结核杆菌。 谢谢观看！ 不足之处，欢迎批评指正！ 本文作者：郝跃文 |
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