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病例1. 41岁患者，阴道流血40+天，下腹痛1个月，腹胀5天。消化道症状：食欲降低，伴大便困难，其他（-），1个月体重下降2.5kg。查体：腹膨隆，腹水征（＋），腹部包块16cm 囊实性，活动差。妇科检查：阴道内少量血性分泌物，宫颈光滑，子宫正常，附件：子宫右后方16cm 囊实性包块；三合诊：直肠黏膜光滑。 辅助检查：血常规：无异常，无贫血；超声：子宫右上方囊实性占位16cm，考虑卵巢肿瘤，盆腔积液；CT：右下腹及盆腔右侧实性占位，考虑来源于右附件。 剖探：腹腔淡黄色腹水3000ml，右卵巢肿瘤16cm ，肿瘤自发破裂，实性，质脆，探查盆腹腔：乙状结肠中段5cm 包块，溃疡型，侵透外膜。术中卵巢肿瘤冰冻为黏液性囊腺癌。 手术方式：右侧附件切除＋根治性乙状结肠肿瘤切除术＋大网膜切除术 病理：原手术医院（市级妇幼保健院）：卵巢原发性黏液型腺癌，原发性结肠管状腺癌。 某大学附属医院：卵巢转移癌 原手术大夫认为：消化道转移多是双侧性，这个患者手术之后才知道单侧，来源于结肠，体积巨大。CT检查只是少量腹水，3天后住院肿瘤明显增大，彩超提示16cm。 答： 北医三院刘从容教授点评：从病理的标准看，只要伴有卵巢外累及的黏液腺癌，基本都是转移性卵巢腺癌伴腹膜假黏液瘤，不管单双侧、不管体积、囊性还是实性。 林仲秋： 诊断同意刘教授的意见：乙状结肠癌转移到卵巢。 本例的处理有几点经验教训值得探讨。 术前检查资料不全： 对于一个盆腔包块的诊断，我们术前需要了解的事情首先是定位，即这个包块是来源于子宫？还是卵巢、输卵管？或者是膀胱？直肠、结肠？还是腹膜后？定位之后，进一步判断这个包块是生理性（比如卵巢卵泡和黄体）还是病理性的。如果是病理性的，肿瘤还是非肿瘤（炎症、包裹性积液、子宫内膜癌异位症等）？如果是肿瘤，判断是良性还是恶性肿瘤？考虑是恶性肿瘤，要判断是原发还是继发（即转移性）？然后，判断肿瘤的扩散范围，即分期。最后，评估患者的全身情况，看看她能承受什么样的治疗。 以上这些内容的判断手段，无非是通过病史、临床检查、三大常规、血清学检查（包括肿瘤标记物）、影像学检查、细胞学、组织学和必要的内镜检查所获得。当然，每位患者不需要都做上述所提到的全部检查，可以根据患者的具体情况进行选择，以节省医疗费用。好像本例，术前有明显的消化道症状，如果术前抽血检查了CEA和CA199，发现异常升高，再做胃镜和肠镜检查，可能在术前就能明确诊断，不至于在没有做好充分的术前准备情况下，由妇科医生开进去，发现是肠癌临时找外科医生帮忙，做了不满意的手术。再有，该患者以阴道不规则流血为主诉入院的，术前行诊断性刮宫或宫腔镜也许能发现宫腔病变。 术中处理不当：乙状结肠癌的切除范围由外科大夫定。正如原手术大夫所讲，卵巢转移癌多数是双侧性的，本例患者现在只是发现单侧卵巢转移，不排除对侧卵巢有隐匿性转移。即使现在没有，这侧卵巢现在没切，以后发生转移的可能性也较大。再有，部分肠癌的患者与遗传有关，如Lynch综合征，肠癌和子宫内膜癌的发生率都比较高。所以，对于卵巢转移癌而言，妇科手术的基本术式是全宫双附件切除。至于盆腔和主动脉旁淋巴结，倒不需要像原发卵巢癌那样进行全面系统切除。 后续处理： 妇科方面：补做诊刮，排除宫腔恶性病变。若宫腔没有恶性病变，密切随访子宫内膜和对侧卵巢情况，发现异常及时处理。若宫腔有恶性病变，再次手术切除子宫和对侧附件。 外科方面：化疗应该是必须的，可选择的药物有5-FU、奥沙利铂、卡培他滨等，具体方案由外科定。是否补充放疗也由外科和放疗科确定。 |
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