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安装流程：下载--安装--注册--登陆--认证--参加病例分析讨论 病例讨论主持：张黎 博士 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
专家讨论（采摘）： 广州市胸科医院---马志明：患者中年女性，发热、咳嗽21天。曾替考拉宁、莫西沙星、阿米卡星治疗疗效不佳。既往“胃大部切除术”。WBC、N％及PCT显著升高。患者痰细菌学培养发现ESBL阳性的大肠埃希杆菌、G+球菌及少量念珠菌。胸部CT示右上肺尖、后段GGO、起源于右、左下叶胸膜下的实变影伴GGO，同时可见双肺散在班片影，以胸膜下为主。右肺病变多于左侧。后又抗炎治疗后，病变有所吸收。目前考虑：1.社区获得性肺炎(混合性细菌感染：嗜军团菌+其它细菌)？结合患者症状、实验室检查考虑CAP，抗炎治疗后病变虽略有吸收(头孢哌酮舒巴坦+万古霉素)，但疗效不佳。胸部CT示广泛性的肺实变影+GGO，提示非病原体感染，尤其军团菌肺炎的可能性。建议痰或BALF军团菌分离培养、LCT法尿抗原检测、双份血清LP一1特异性抗体滴度测定、合格呼吸道标本军团菌核酸检测等检查。2.感染导致的机化性肺炎？CAP有继发COP的可能，如肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于肺泡内纤维蛋白没有完全吸收所致。双肺下叶为主的实变，胸膜下散在结节、团块及GGO阴影，应想到OP可能性，建议CT引导下经皮肺活检或EBUS一TBLB，BALF细胞学分类及淋巴细胞亚群等检查来确诊。3.吸入性肺炎？患者既往胃大部切除术，进食后又反流、呕吐可能性，双肺广泛性实变影，提示吸入性肺炎可能性。建议纤支镜检查，进一步排除。4.类脂性肺炎？患者胃大部手术后，有吸入油脂物质的可能性，双下肺实变，考虑到类脂性肺炎可能，建议痰、纤支镜活检及BALF细胞学分类，找到充满脂质的巨噬细胞有助诊断。 国防科技大学医院---卜学勇：想请教一下：像这种手术患者，术前一般会常规胸片检查的，不知术前胸片是否正常？假如是正常的，术后住院期间发生的肺内疾病，就只能考虑感染或吸入性肺炎等了。请提供病例的老师提示一下。 大连市结核病医院---宋其生：所有术前患者都应该常规检查心肺功能，所以这个患者术前肺部应该是正常的，所以诊断肺炎也应该是没问题的，只不过是哪种菌感染的问题。常规抗感染效果不佳，影像以大片实变为主，考虑白色念珠菌或是军团菌为主的混合感染可能性大。当然由于是术后还要考虑食管返流所致误吸性肺炎可能，以前见过一脑梗的病人由于吞咽困难呛咳后导致误吸性肺炎类似此种表现。 湖南省胸科医院---范医生：像是误吸性肺炎，合并真菌感染 甘肃省人民医院---曹小俊：患者既往有手术史，有呕吐、误吸可能，考虑吸入性肺炎诊断；患者血象高，既往抗感染无效，革兰氏阴性菌感染、厌氧菌感染可能性小，换药后好转，结合痰性状，考虑革兰氏阳性菌、军团菌、真菌感染； 结合时间，考虑院内感染可能性大 武汉肺科医院---黄海：中年女性，有胃大部切除病史，术后腹胀，纳差，通便后好转，术后一周出现发热，咳嗽，咳脓痰，予美罗培南，奥硝唑治疗无效，痰普培示鲍曼不动杆菌，仅对替加环甬素和阿米卡星敏感，换用替考拉宁，莫西沙星，阿米卡星治疗无效。入院后血常规检查白细胞及中性粒细胞分类明显增高，血气分析示未提示低氧，血沉明显升高，CRP轻度升高，PCT明显升高，痰结核菌检查及血培养阴性。痰普培示大肠埃希氏菌（产超广谱β内酰胺酶），少量念珠菌和革兰氏阳性球菌，胸部CT示双肺大片实变影，给予舒普深，万古霉素，伏立康唑抗炎，抗真菌治疗后，发热症状好转，PCT下降，复查胸部CT示病灶有吸收。结合病史考虑双肺肺炎（有发热，咳脓痰表现，白细胞总数，中性粒细胞分类，PCT明显升高，痰培养检出多种病原菌，影像学示实变影，抗炎，抗真菌治疗有效。）根据痰培养结果分析多重细菌感染可能性大，包括耐药阴性杆菌，阳性球菌及真菌。但是由于手术后胃肠细菌误吸入肺内还是医院内感染，更倾向于手术后误吸。 武汉市肺科医院---杜荣辉：中年女性，发热，咳嗽二十余天，抗感染及及抗真菌有效，血像白细胞高，ESR,CRP，PCT炎症指标均升高；胸部CT:双肺上叶，下叶靠基底段有大片实变，有支气管气相，沿支气管血管征分布；发病前有胃手术史；考虑诊断：1 吸入性肺炎；2 类脂质肺炎，COP;3 淋巴瘤 上海市奉贤区古华医院---汪洁：患者中年女性，有胃大部切除病史，术后一周出现发热，咳嗽，咳黄褐色粘痰，曾先后予美罗培南，奥硝唑治疗，替考拉宁，莫西沙星，阿米卡星治疗，均无效 。入院血像白细胞高，ESR、CRP、PCT炎症指标均升高；胸部CT:两肺多发性实变影，有支气管充气征，给予舒普深，万古霉素，伏立康唑抗炎、抗真菌治疗后，发热症状好转，PCT下降，复查胸部CT示病灶有吸收。综合考虑：双肺多重性感染，倾向于手术后吸入性肺炎。上海市奉贤区古华医院---汪洁患者中年女性，有胃大部切除病史，术后一周出现发热，咳嗽，咳黄褐色粘痰，曾先后予美罗培南，奥硝唑治疗，替考拉宁，莫西沙星，阿米卡星治疗，均无效 。入院血像白细胞高，ESR、CRP、PCT炎症指标均升高；胸部CT:两肺多发性实变影，有支气管充气征，给予舒普深，万古霉素，伏立康唑抗炎、抗真菌治疗后，发热症状好转，PCT下降，复查胸部CT示病灶有吸收。综合考虑：双肺多重性感染，倾向于手术后吸入性肺炎。 答案揭晓
专家点评
很荣幸能够在结核之窗这个大家庭学习，大家的分享、交流、讨论以及专家的分析点评，使我收获颇丰。去年底首次参与了提交病例，恰巧与张黎医生提交的病例有类似之处，下面谈谈我的一点儿想法，请各位专家指正。
本例特点： 1、51岁女性，28天前胃大部手术，无其他慢性病病史。 2、此次（大约手术后6天）出现发热、咳黄褐色粘痰，双肺多发斑片、渗出、实变，多种抗生素治疗后症状无明显好转，症状逐渐加重。 3、辅助检查：WBC\ESR \CRP\PCT等均升高，非感染性疾病指标阴性（ANA\ANCA\dsDNA\肿瘤标记物等） 4、血红蛋白78g/L、尿RBC+； 5、影像学改变：双肺呈多灶、磨玻璃影、实变影，总体分布呈现重力依赖性影像改变，包括上叶后段和下叶基底段，右侧较左侧明显。
综上，诊断需要考虑： 1、吸入因素所致肺部疾病：影像学分布特点需要考虑吸入因素，但各种抗感染治疗不佳，可积极气管镜检查BALF和TBLB寻找感染病原；同时患者有术后腹胀，需要考虑有无返流及其他误吸因素； 2、鉴别引起多发性磨玻璃、渗出、实变阴影的其他非感染性疾病：如机化性肺炎、肺出血、PAP、肺炎型肺ca、肺淋巴瘤等。⑴本例痰为黄褐色且肺实变、肺部磨玻璃阴影、贫血、尿RBC+、抗炎效果不佳，肺出血及血管炎需要鉴别，虽ANCA阴性，尚需全面了解病史有无关节、皮肤、神经系统症状，进一步气管镜检查进行BALF及铁染色，明确有无肺泡出血；⑵尽管患者存在部分磨玻璃阴影，但大部分为高密度阴影，分布不符合PAP；⑶机化性肺炎、肺炎型肺ca、肺淋巴瘤的鉴别需要TBLB或肺活检获得组织学。
本例在外科胸腔镜肺活检获得病理结果后，追问患者在术后第3天仍未排气，腹胀，予以石蜡油20ml鼻饲，最终结合病理确诊外源性类脂质性肺炎。
外源性类脂质性肺炎是一种少见的肺炎，与吸入含脂质类物质有关。常见的原因：吸入治疗便秘的含脂质物质，如石蜡油；鼻滴油质滴鼻剂治疗鼻炎误吸入气道；少见吸入牛奶等。多种因素与误吸有关：全麻、醉酒、药物过量等所致意识障碍、声带麻痹等所致气道防御功能减低、帕金森等中枢神经系统疾病或食管疾病所致吞咽障碍、胃食管返流等。诊断时应详细了解以上病史。
本例提示我们： 1、当考虑吸入因素所致肺炎时不要遗漏类脂质性肺炎，仔细询问误吸因素和吸入物相关病史可能获得诊断线索。 2、该病影像学常有病变区域的脂肪密度影，进行CT值的测定明确脂肪密度影有助于鉴别诊断。 3、气管镜检查中肺泡灌洗液油红O脂肪染色以及TBLB组织病理有助于诊断，积极完善支气管镜检查对部分患者可能免于外科肺活检。
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