患者,何XX，女，85岁，主因“发现肌酐增高10余年，加重伴双下肢水肿1月”入院，于2016年6月7日由KICU转入我科。入院诊断“慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；肺部感染；冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、心功能IV级、心律失常、完全性左束支传导阻滞、心动过缓；高血压3级很高危；高脂血症；脑梗死后遗症；右侧陈旧性股骨颈骨折；应激性溃疡伴出血；慢性硬膜下血肿；肝素诱导血小板减少症”。患者在KICU住院时（6月2日）开始规律透析治疗，出现昼夜喊叫、呼号，呼唤有反应，对简单提问回答，时而正确，时而错误。多次询问患者有何不适，病人表示无不适，与其交流时可以暂停喊叫，须臾即恢复喊叫。请神经内科会诊考虑“血管性痴呆”，曾间断抗焦虑、镇静剂（如临时肌注地西泮、睡前口服奥氮平），但患者呼喊依然，不但值班医生颇为苦恼，呼喊声导致整个病房患者都难以入眠。转入我科后，于2016年6月29日病例讨论请史老师会诊：
患者10余年前无明显诱因发现肌酐增高，家属诉查“血肌酐200μmol/L”，未予重视，此后肌酐逐渐升高，肾功能损害逐渐加重，患者既往高血压病史50余年综合该患的病程演变及既往心脏彩超的检查，考虑高血压性肾损害可能性大。入院查血常规：WBC8.65x109/L，Np.8%, RBC2.49x1012/L，HGB77g/L，PLT157x109/L；凝血六项：PT15.1秒，APTT52.1秒，Fib6.30g/L;肾功能：Urea23.51mmol/L,CR503.8 umol/L,K+ 5.6mmol/L;BNP436pg/ml。此次双下肢水肿加重，考虑为肺部感染致慢性肾功能衰竭加重；患者贫血、心力衰竭、肾功能衰竭，可诊断“心肾贫血综合征”。
患者卧床，形体消瘦，昼夜喊叫，语声洪亮，已持续20余天，不能准确表达自己的意愿，交流困难，偶能说出亲人姓名，食欲差，睡眠差，大便正常，无尿，规律透析。舌质淡红，苔黄燥，脉虚浮、细缓。辨证为气阴两虚、瘀痰阻窍，复感风邪，治疗以育阴逐痹、祛风活血利水（化痰）为原则，予防己地黄汤加减，具体组方如下：
熟地黄60g 桂枝15g 炙甘草10g 防己10g
防风10g 生黄芪30g 附子10g 生蒲黄15g
西洋参10g 三七粉3g 马鞭草30g
3付 上方水煎日一剂早晚分服
按：防己地黃汤出自《金匮要略中风历节病脉证并治第五》：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一钱 桂枝三钱 防风四钱甘草二钱 右四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地二斤，?咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”方中重用生地黄滋补真阴，凉血养血为君；防己善搜经络风湿，兼可清热为臣；防风、桂枝调和营卫，解肌疏风为佐；甘草调补脾胃，调和诸药为使。配合成方，共奏滋阴凉血，祛风通络之功。方中生地用量最重，生地具有清热凉血的功用,原方的用法是将生地蒸熟后绞汁用,而生地蒸熟后其作用是重在滋阴养血,兼有清热之效,取其养血熄风,“治风先治血，血行风自灭”。“肝为风木之脏”,故用少量防风以散肝经郁热;防己苦寒泄降,利水清热,味辛能散,兼可祛风,《千金方衍义》并谓其能“逐痰气”;桂枝行血和营,并能“通其关窍”;甘草和胃补中,兼调和桂枝、地黄寒热之性。诸药配伍,共奏滋阴降火、养血熄风之效,使郁热得泄,神识自安。《千金药方》载本方“治言语枉错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱……”。
在防己地黄汤原方补益气阴的基础上加西洋参10g 、黄芪30g、马鞭草30g、三七粉3g、生蒲黄15g、附子10g，旨在育阴逐痹，活血利水。附子温阳强心，心肾并治，与本案“心-肾贫血综合征”之复杂病机亦颇契合”，亦取“阳生阴长，阳主阴从”之意。
该患服用3剂后夜间喊叫减少，此时早已停用镇静类药物。效不更方，续服至第6剂后停止喊叫。随访2月余，病情平稳，未再发作。
患者昼夜喊叫，不自知，病位在“心”。“心主血脉”功能障碍的同时，“心主神明”失司神无所主，而产生一系列精神的症状。反之，情志、精神的异常又更易导致心经病症的出现。结合患者的病史及临床表现，考虑病人存在“谵妄”。这里所说的“谵妄”为心理学概念，是指患者对环境定向力能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为，但对呼唤有反应，回答正确或不正确，与嗜睡相反，睡眠时间可以明显减少，日夜颠倒。多为急性起病，在躯体疾病和外科疾病患者常见，预后差。治疗可以在需要时使用抗精神病药。本例患者病情复杂，若应用抗精神病药物存在以下潜在危险：加重认知损害；高凝状态导致血管栓塞，脑血管意外；药物交叉作用副反应多。西医治疗上存在矛盾，此患的病理生理改变，正是古人“心主神明”立论旳基点。《素问 灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉。”指出心主宰人的精神活动，心神是人类意识思维活动的中枢。《灵枢·邪客》篇所说"心者，五脏六腑之大主也。"可见心因为藏神而位居五脏六腑之首，具有统帅、核心的地位，主宰人的生命活动。“君主”表示高于一切的含义。心在脏腑中居首要地位，“神明”是指部分高级中枢神经机能活动，并由心主持和体现，所以说“心主神明”。人体脏腑、气血在心的这种中枢神经系统活动的影响下，进行统一协调的生理活动。如心有了病变，失却神明统率的作用，其它脏腑的生理功能也会受到影响。防己地黄汤为少阴经之方，少阴主水火，属心肾，风邪入于少阴从热化则上行入心经，而可现如狂、妄行、独语不休等神志证。本案提示“心主神明”的经典思维，有重要的临床实用价值。
(顾焕整理)
