目的 比较胃癌术后发生肺部并发症病人与无并发症病人间临床病理特征，并分析胃癌术后肺部并发症发生的危险因素。方法 回顾性分析2012年1月至2015年12月四川大学华西医院胃肠外科收治的719例胃癌手术病人临床资料。排除残胃癌、术前接受化疗以及无肺部并发症但合并其他并发症病例后，分为肺部并发症组（103例）与无并发症组（616例）。结果 肺部并发症组病人术后住院时间较无并发症组延长［（13.5±7.0）d vs. （10.7±3.1）d，P<0.001］，其余指标组间差异无统计学意义（p>0.05）。单因素分析显示，年龄（P=0.018）、肺部疾病史（P<0.001）、术前肺功能［1 s用力呼气量与用力肺活量比值（fev1/fvc），p=""><0.001）、术前肺功能（p=0.032）以及血红蛋白（p=0.004）为影响胃癌术后肺部并发症发生的独立危险因素。结论 =""><><90>
基金资助：四川省青年科技创新研究团队（No.2015TD0009）；四川大学华西医院学科卓越发展135工程项目
作者单位：四川大学华西医院胃肠外科中心 胃癌研究室，四川成都 610041
通信作者：胡建昆，E-mail：hujkwch@126.com
胃癌手术创伤大、清扫淋巴结范围广，且手术操作区域主要集中在上腹部，其术后肺部并发症发生风险较高。笔者单位2000—2009年胃癌病人术后并发症发生率高达18.1%，分析发现胃癌病人术后肺部并发症发生与年龄、性别、肺功能、肺部基础疾病、血红蛋白水平等因素相关［1］。近年来，微创技术和理念在临床广泛推广，胃癌手术后并发症也发生了相应变化。鉴于此，本研究总结分析笔者单位2012年以后收治的胃癌病人相关资料，以期建立胃癌病人术后肺部感染并发症发生危险因素预测模型。报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2015年12月四川大学华西医院胃肠外科收治胃癌手术病人临床资料。纳入标准：术前接受肺功能检查，且临床病理学资料齐全。排除标准：术前行化疗；接受急诊手术；仅行探查、短路或造口手术；术后无肺部并发症发生，但合并其他并发症者。术后肺部并发症包括术后肺部感染性并发症、支气管扩张、呼吸功能衰竭、肺栓塞等。肺部感染的诊断标准参照文献［2］采用Brooks-Brunn标准，即出现至少2条以下症状或体征：（1）新发的咳嗽或咳痰。（2）肺炎诊断的客观证据。（3）体温≥38℃。（4）影像学检查新发的渗出性病灶。术后肺部并发症分级采用Clavien-Dindo分级标准进行评估。共纳入719例胃癌病人，其中发生肺部并发症103例，无并发症616例，肺部并发症发生率为14.3%。两组病人的一般临床特征比较详见表1，肺部并发症组与无并发症组分别在肺部疾病史、术前血红蛋白水平差异有统计学意义（P<>
1.2 观察分析指标 本研究纳入分析指标包括术前、术中及术后临床病理学指标。（1）术前指标：年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前肺功能［1 s用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）］、吸烟史及肺部基础疾病史。其中肺部基础疾病史包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张以及其他内科专科医师诊断的慢性肺部疾病。肺功能检查由呼吸内科专人负责检测。（2）术中及术后指标：手术方式（开放手术或腹腔镜手术）、手术切除方式（胃部分切除或全胃切除）、肿瘤根治度（R0切除或R1/R2切除）、是否联合器官切除、手术时间、术中出血、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、阳性淋巴结数目和清扫淋巴结数目、肿瘤分期（T分期、N分期及M分期）以及术后住院时间［3］。其中肿瘤根治度、大体分型以及TNM分期均依第7版美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期和第3版日本胃癌分期［4-5］。
1.3 手术操作 所有病例均于笔者医院胃肠外科中心完成手术治疗，均采用相同的手术治疗标准，即第3版日本《胃癌治疗指南》［3］。手术切除方式选择依据肿瘤部位、浆膜面受累情况以及胃周淋巴结的情况决定；消化道重建均采用器械吻合，重建方式依据手术切除方式、术中具体情况以及术者习惯决定。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件及R 3.3.2软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用秩合检验；分类资料采用频数和百分比描述，无序分类资料组间比较采用χ2检验，有序分类资料组间比较采用秩合检验。单因素分析及多因素采用Logistic回归分析。列线图（Nomogram）采用R软件rms软件包完成［6］。P<>
2.1 术中及术后情况比较 两组病人手术及术后情况比较详见表2。两组病人在手术方式、切除方式、肿瘤根治度、联合器官切除、手术时间、术中出血等手术相关指标方面差异无统计学意义（P>0.05）；而且，在肿瘤大小、大体分型、分化程度、T分期、N分期及M分期方面差异亦无统计学意义（P>0.05）；但肺部并发症组病人术后住院时间较无并发症组延长（P<>
2.2 单因素及Logistic多因素分析 单因素分析发现，年龄、肺部疾病史、术前肺功能、血红蛋白、术中出血以及手术时间均为可能导致胃癌术后肺部并发症发生的危险因素（表3）；对单因素分析中P<><>
术后肺部并发症是外科术后常见并发症之一。既往研究证实，较长的手术时间、病人的一般情况差、慢性肺部疾病病史、吸烟史以及其他的一些因素均有可能增加术后肺部并发症的发生风险［7］。这些分析术后肺部并发症的研究多集中在分析胸部手术以及未特定分类的腹部外科手术［7］。目前，针对胃癌术后肺部并发症发生危险因素的研究相对较少。本研究通过分析2012年以后的胃癌手术病人资料发现，合并肺部基础疾病、术前肺功能（FEV1/FVC<><90>
年龄是术后并发症发生的危险因素之一［8］。高龄病人通常伴随着更差的肺功能以及合并循环及代谢系统的基础疾病，这在西方国家尤为显著。针对高龄胃癌病人的研究发现，年龄≥85岁的病人较75～<85岁的病人更易发生术后肺部感染［9］。同时，也有研究发现，年龄>60岁是腹部手术后发生肺部并发症的一个独立危险因素［10-11］。笔者团队前期研究发现，年龄>70岁的病人术后发生肺部并发症的风险为年轻病人的2倍以上（OR=2.276，P<>
此外，术前实验室检查作为简单易行且有效的一种方法，在预测术后肺部并发症发生方面有一定价值。目前，多数研究认为，贫血状态是影响肺部并发症发生的因素之一［12］。由于肿瘤导致的长期消耗和消化道慢性出血，贫血是胃癌的常见合并症之一。贫血状态会导致血红蛋白携带氧含量减少，从而影响肺部感染并发症的治疗效果，改善贫血状态有助于提高抗感染治疗效果。本研究亦发现，血红蛋白<90>
若病人术前合并慢性肺部基础疾病，则将显著增加病人术后并发症发生风险［13-14］。在临床实践中，除术前询问病人基础疾病史及肺部影像学检查外，术前肺功能检测是一项较简单且有效的诊断、评估病人肺功能的方法，并可用于评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。目前，笔者单位已将术前肺功能检测作为一项常规检查，用于评估拟接受外科手术的胃癌病人肺功能情况。已有研究证实，FEV1与FEV1/FVC均可用于肺部并发症发生风险的评估与预测［15］。本研究发现，当FEV1/FVC<>
此外，手术时间是目前较公认的影响术后肺部并发症发生的一项危险因素［7，16］。对于全身麻醉手术，随着手术时间的延长，麻醉药物以及机械通气对气道黏膜的刺激和呼吸肌的影响均显著增加了术后肺部并发症尤其是肺部感染的发生。通常，当手术时间>180 min时，其肺部并发症发生的风险显著增加［17］。然而，对于胃癌手术，手术操作程序复杂，淋巴结清扫及消化道重建均使其手术时间延长。文献报道，胃癌手术的平均手术时间为200～
300 min ［18-19］。笔者单位胃癌平均手术时间与文献报道大致相仿，约为240 min。本研究中手术时间并不是导致术后肺部并发症发生的独立危险因素。笔者推测，这是由于手术时间≥180 min病人所占比例较高，导致在多因素分析中手术时间对肺部并发症发生影响的权重降低所致。
本研究中，术后肺部并发症的发生率为14.3%（103/719），这是由于本研究纳入分析时排除了发生其他并发症病例。在考虑纳入同期所有胃手术病例时，重新计算胃癌术后肺病并发症发生率为13.5%（103/764），其发生比例仍相对较高。同时，还应注意，术后发生肺部并发症显著延长了术后住院时间［（13.5±7.0）d vs. （10.7±3.1）d］，并且Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级的并发症比例高达19.4%（20/103）。因此，肺部相关并发症是胃癌术后不容忽视的并发症之一。
总之，肺部并发症是胃癌病人术后常见并发症之一。对于拟接受外科手术治疗的胃癌病人，术前必要的筛查评估有助于发现发生肺部并发症的高危病人。对于此类病人，采取必要的术前、术中及术后管理措施可能有助于减少肺部并发症发生，从而降低相关不良事件结局发生可能。
（参考文献略）
（2017-01-05收稿 2017-03-01修回）
