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文/上海公益社会工作者师事务所 薛春华(国家二级心理咨询师 中级社工师) 一、案例背景 L是低保失业青年，有三级肢残证，与均已退休的父母一同居住在浦东新区曹路地区的一个陈旧小区。L初二时因受严重校园欺凌而罹患精神分裂症，至今十多年。期间曾两次重度精分发作，最近的一次精神病发作是在2009年。2008年时曾因交通事故摔断腿差点瘫痪，后在L自己努力下恢复了行动能力。2009年精分发作住院一个星期回家后半年多又开始表现出强迫症状。生理心理等多种原因无法外出。L平时多蜗居家中。除会自己网上购物接触的快递员外与家人外，基本无不与外人的主动接触。在 社会工作者第一次上门访谈，亮明身份后，L父亲就提出明确的恳求，希望获得社会工作者的帮助，改善L的心理等，帮助L走出家门。 二、案例分析 社会工作者两次走访，分别与L父亲及其本人与母亲沟通了解情况后，将他及家庭情况分别概括如下，作为个案介入计划订立的逻辑基础： 2.1 L个人情况（外貌生理行为、教育工作、个性情绪、社会交往） L中等身材，偏瘦，面色苍白，不爱清洁，着装随意。2008年某天出家门遇交通事故摔断双腿，虽在医院医生判断可能会瘫痪的情况下，经过自己一直不懈的在卧室中锻炼走路一年多，努力恢复了走路功能，但大腿肌肉的恢复仍有待提高无法远行。因先前常期服用精神类药物对L的大脑造成较严重的影响，时常会头晕，对外出行动也造成一定的影响。 2009年时发作过严重精分，因家人原因住院不久回家后，时常手淫，被家人发现并反复干涉下，次数减少，但又开始出现强迫症状，需要在每次触碰家里的物品前垫草纸，用完草纸乱丢在卧室。且有痰没痰都要吐，一天总是几十次吐痰，吐得墙上地上到处都是，卧室内草纸、痰迹，甚至是L有时懒的上卫生间的大小便都有。且喜欢闭着窗帘，并不让父母进卧室，不让打扫。 L男33岁，职校学历，职校毕业后曾在一家超市做过半年的理货员，起初表现良好，后来因为父母与当时L借住的舅舅一家不和，影响了L的生活感受，舅舅偶尔会把与L父母的怨气以不给L吃晚饭等方式发泄出来，让处于工作适应困难期的L最终放弃了这人生第一份也是父母托关系搞来的工作，之后便没再正式上过岗，挂靠过福利工厂但随着福利工厂经营问题也被解除挂靠。期间曾读过二年上海财经大学的业余制大专，虽学习过程表现较好，且自身感受良好，但因身体原因（精分引发的生理问题）没有参加最后考试，因而没有毕业证书。 个性外显内向，情绪表现较平和、不急躁、言谈举止较有礼貌、过于理智。且表现出较强的倾述欲望，并对交谈中涉及的新事物新内容表现强烈的好奇心理。思维活跃、思路清晰，言谈表现出较强的人情世故理解能力，有一定的换位思考能力，有良好的专注力，较强的学习能力。对自己当下的身体情况了解清晰，同时对自我的能力不自信，但仍流露出较强的自力意愿。 常年呆在家中，活动场所以自己的卧室为主，且从不主动与外界接触。每天以白天睡觉，晚上玩电脑游戏或上网，极少出门。家中与父亲基本没有沟通，无语言交流，不吃父母烧的饭。与母亲偶尔有简单交流，但从不主动喊爸爸和妈妈。家中其他亲戚，除与一位在当地三甲医院当主任的表姐有些联系外，其他亲戚基本没有来往。生活的社区内，从2008年摔断腿后就没有再主动去接触过任何人。自己时常会在网上购物，购买自己想要用来提升自己肌肉能力和改善体力的药品，喜欢与这类网店的店家网上沟通，而买的药有些是过期的，有些是兽用药，L服用后是会很认真的和店家沟通效果。借着网购接触了一些快递，L会主动索要快递员的电话，QQ，并在过年过节主动跟人家发送祝福信息。此外没有其他网友、朋友。 2.2 L家庭情况（家庭迁移史、父母、重要亲戚、家庭重大事件） L家原居住在上海市的虹口区，为老公房，一室户，住房条件差。2007年时随着母亲因病先退休，家中住房面积小、L未来家庭婚姻考虑及L疾病影响家庭形象等原因，父母把虹口的住房卖掉，又补了些钱换到浦东新区城乡接合地区的曹路购买了现在小两室一厅面积约70多平商品房，一直住到现在。 L父亲60多岁，2013年时刚刚退休，且因刚刚退休而有些不适应退休后的生活，而妻子又曾是癌症患者无力做家务，家中大小事务基本由其承担，特别对常年需要呆在家中照顾（看护）L，同时又无力施行任何有益于L的帮助行为，而有较重的焦虑。担心妻子的身体，担心L的未来，也对自己老了、妻子老了之后，将会无法得到儿子的照顾、处理后事而担忧。 L母亲60多岁，因病早退，患有胃癌多年， 2011年时动过手术，身体情况有所恢复，但不能从事体力劳动如家务等，均由丈夫承担。她在手术后第二年由朋友介绍，成为了曹路当地癌症俱乐部的一员，平时较常参加该俱乐部的活动，当她在参加俱乐部活动时，照看L的责任就由L父亲来承担。而当家中出现问题时，L母亲习惯于求助娘家人特别是L的舅舅，而不是信任与托付于丈夫，因此常引发夫妻矛盾。 L常期借住的舅舅一家，从L小学时因同住关系时常承担照顾L生活的角色，尤其是L的舅舅将自己代入了L父亲的角色，一直介入L成人后的生活，第一份工作的放弃，之后精分住院不同意等，并在语言方式上总处于与L父亲敌对的角度。外婆外公与L关系很好，特别与外公的关系，从小外公一直会跟L主动聊天，关心他平时的学习生活等，两人有较多交流。L的表姐，中专学历自学本科最终成为当地三甲医院的主任医生，与L关系好，参与多次L的就医问题，是L崇拜的偶像级人物。 转学受欺事件及对家庭关系的影响。据L父亲称，L小时候因父母亲工作无法照看的原因，曾在小学时有过一次转学至外婆家生活的小区的经历，正是这次转学，让L在初转入新学校时，因为新生而受到所在班级同学的欺负侮辱，因为父母只在周末会把L接回家，而没法及时的了解到L被欺负的情况，没有及时的制止，用L父亲的话来说留下了心理阴影。彼时，L与外公外婆及已婚的舅舅一家生活，长期吃住在外婆家，让与外婆一同居住的舅舅一家也心存芥蒂，有时也无法像当初把L托给外婆照顾很放心的L母亲想象的一样，自己的弟弟一家会象自己L的父母一样照顾好L，有时会一家三口吃好饭，也不主动的喊L一起吃，对待L的态度是较忽视的，在L父亲看来，这些都对L后续的精分发作存在联系。 受欺负的事件背后父母的失职的真相。L分别在小学转学时，及初中时受过同学欺负，小学时的欺负行为只是排挤等语言上的欺负，而初中时的欺负，则是侮辱性质，同学们不光打骂L还在他身上撒尿，而据L父亲回忆，自己是在事件发生2个月后，L出现害怕上学的情况后，才开始注意，并询问L后才知道，老师、学校、L舅舅一家及外公外婆等都没在此之前跟L父母提及过被欺负的事，之后L父亲虽找到了学校，但并没有获得学校任何有诚意的道歉而不了了之。 确诊精神分裂症事件及失败治疗的负面影响。随着L不愿上学的情况越来越严重，L父母两人一起将L送到了当时虹口精神卫生中心被确诊为精分，据L父亲回忆，自己很后悔在该中心看病，让庸医配错了精神病药，住错了医院，反而治坏了L，L服药后出现严重的头昏等生理反应加重了症状，之后L的精神分裂症状就时断时续，一直没有断过，L父亲称自己这些年一直陪着L看遍了上海的精神病院，也没把L看好。 L断腿康复事件的积极意义。L父亲称2008年在一次L自己出外买包子的时候，发生事故，被一车子撞倒，双腿重重跪到街沿边，而肇事车辆车主下车看时因为看到L不像正常人那样精明（其父猜测），没有继续帮助，直接逃逸，L也没做任何追赶阻止，还拖着断腿回家，父亲看到一条腿只剩皮连着一些肌肉，赶紧把L送到医院，结果医生诊断，两条腿都受了重伤，手术之后，也可能会面临瘫痪的情况。出院后，L倒似乎不怎样难过，自己买了个拐杖，天天借着拐杖，扶着床头练走路，还跟父亲保证一定会再站起来，最终在半年多努力后，双腿恢复了行动能力，但由于伤的确实过重，直到社会工作者入户时，双腿肌肉还是会偶尔显出无力的状态，经过医生诊断，是腿伤后遗症，因而父亲给L做了三级肢体残疾症，而L很反感自己有这张残疾证，并反感父亲说自己身体问题。 舅舅干涉父亲送L住精神病院事件。2009年L又一次严重精分发作，在家中打砸，并称要杀了父亲，最后被父亲与当地派出所送到精神病院，结果住了两天，因为母亲把L住院的事告诉了舅舅，舅舅又跑到精神病院闹，不许L父亲把L送到精神病院，和坚持L必须住院的父亲在医院吵架，而L母亲一直没有与L父亲站在一边，而是偏向自己弟弟一边应和，最后，L住了一个星期就回了家，L的父亲彻底与L舅舅反目，并与妻子的关系也落下很大阴影。 染上强迫症。腿恢复行动能力的这段时间，L天天呆在卧室、家中，没有出过门，每天白天睡觉，晚上就开始上网乱逛，不吃医院配的治疗精神病的药物，反而自己乱买所谓的营养药，自称要给自己治病，增强体质，快些好起来。同时还时常有手淫的行为，父亲也见到过，让传统的父亲非常受不了，担心会伤了L的身体，因而有过干涉。之后L开始出现强迫症状，称家里很脏，开始要求父亲买草纸，用草纸垫着来碰家中的物件，还有强迫的吐痰行为，哪怕那些痰只是唾沫，还吐的到处都是。卧室的窗帘从不拉开，整天在黑乎乎的房间中呆着，要不睡觉，要不就深夜起来上网，有时还会出现，因不愿去卫生间，尿在自己床边的情况。 与父母关系的敌对。在强迫症状期间，父亲苦于每月都要去当地的超市买大量的草纸满足L的强迫行为，而心中焦虑苦恼，加之无法忍受L越来越退缩的生活状态，与异于常人的社会交往需求，及担心乱买药吃会造成生命危险，及偶尔自作主张打开L卧室门去打扫干涉等，让L觉得父亲在干涉自己生活习惯，而时常与父亲大闹，有时还会动手，打骂父亲。连带与母亲的关系也跟着冷淡起来。父亲称，L与自己与妻子的关系，尚不如L与因网购而结识的快递员的关系好，L会在节日对快递员通过手机的方式表达问候，而从不与父母有任何好言相向。 父母生活方式的消极变化影响L心情。父亲退休后，要天天呆在家，以前妻子因病早退呆在家，主要负责看管L，虽不做家务，但心理上，父亲的负担稍轻些。退休后，L母亲因身体原因，也出于多与人沟通有益身心的原因，加入了癌友俱乐部，平时也时常参与活动，而将部分原先看管L的责任转为L退休的父亲承担，L与父亲本已不佳的关系，加之对L的精分及强迫症状无能为力的感受，让L的父亲相当的焦虑与不适应，而父亲的情绪又表现为对L干涉行为的增加与态度的不佳，又进一步加重了父子关系的问题。同时因为L嫌家人脏不愿吃家人烧的饭，宁愿自己去煤气灶上烧方便面吃，且强迫症的原因，喜欢垫着草纸开灶的开关，让L父母非常不放心，怕两人如果不在家，就可能因L自己烧吃的而引发火灾，因此夫妻二人只要出门，总是无法成双，必定要一人出去，另一个人要呆在家中很紧张的看着L。让夫妻二人产生很重的心理负担，且使原本还有机会夫妻成双行动的可能彻底失去，也影响了L父母二人退休生活的良性适应。同时L自己虽然与父母间相处的行为比较粗暴，但在内心还是有认知，父母老了，身体不好，希望父母可以出去玩放松身心，不用一直管着自己，让自己有独立的机会，最好的想法自己可以找工作未来养父母，但父母的不放心，紧密的看管焦灼了L的心情。 三、服务计划 针对采集到的上述信息，社会工作者分析L症状的产生各种原因，可以初步确定为：受欺事件性遗留的情绪问题、L生命过程父母缺席造成的不安全与情感联结的薄弱、父母关系不安定影响L情绪与行为的稳定、缺乏社交技能。依次社会工作者将本案例的服务目标定为三个部分，以递进解决L情绪、心理、能力、家庭等各个问题的方式，逐步为L搭建层次递升的成长平台，推动L能力增长最终回归社会： 第一部分：增强L自我认知能力，全面疏解L精神症结，恢复正常的精神状态与行为模式。 第二部分：化解L父母关系症结，促进夫妻关系，为L的成长，创造积极家庭氛围。 第三部分：增强社会联结、提升L与家人、与他人社交沟通的能力，为后续的自我发展做铺垫。 针对三部分目标，社会工作者主要将运用精神分析方法对L的精分得病经过及强迫症的成因做推导，并借与L的深入交流沟通过程，引导L对以往受欺经历做情感的疏泄、对强迫行为背后的隐喻做探讨，并结合家庭治疗的部分形式与L父母深入沟通、加强父母双方信息的充分互换了解、疏导关系症结化解夫妻问题、促进父母关系联结，从而侧面增强L在父母关系稳定的新氛围中转变自己的信心，并辅以小组活动中学习、社区活动中锻炼等形式，全面提升L身心多方面的能力，最终促进其回归社会。 四、服务计划实施过程 4.1 第一部分目标“增强L自我认知能力，全面疏解L精神症结，恢复正常的精神状态与行为模式”的完成过程 在这一阶段，社会工作者主要采用了精神分析的方法，不光在与L深入沟通时作为引导发现信息的途径，更用精神分析的方法来对L提供的信息做校准。借引导L反思自己的陈述与判断过程中，剃除因情绪心态等原因造成的信息扰乱，以最大程度的客观呈现L的真实情况。并借着精神分析的方法，引导L自己捕捉与认知强迫行为背后的隐喻，破解L在强迫症状前紧锁的脑路。 在首次与其面对面过程前期，社会工作者已在不断的将从L处了解的对自己精分发作历史的记忆与前次从其父亲面谈时了解的同时期记忆做比较与拼合，以完整地还原当时真实客观的情况。L事实上自身并没有对小学转学受欺负的事件有过多的记忆（反而是对L后续最终因类同的受欺负事件引发精分而抱有自责心理的父亲，记忆的更深刻，可见，这一事件，已被L的父亲视为自己在儿子精分发作并造成现状的事件中的启始事件，同时也表现出L父亲对当初自己没有尽到照顾儿子责任的深深自责与后悔及对妻子的埋怨。而这一信息，社会工作者用在服务目标第二部分用以化解L父亲与母亲的关系症结中），反而L只记得那个时期父母每周末都会来看自己，而自己当时和外婆外公及舅舅一家相处还可以，还特别记忆了与外公一起看小人书的细节，可见与外公的感情相当深厚（这一信息，社会工作者又用在服务目标第三部分以促进L回归社会中）。 与L深聊近一个半小时，社会工作者不断校核L与其父亲对家庭历史的不同之处，并深入沟通确认还原客观真实信息的过程中，社会工作者观察到一个细节，L父亲一直强调L“可怕的”强迫症状（L的父亲在第一次告知社会工作者这一情况时，还一定要偷偷打开正在睡觉的儿子的房门，让社会工作者查证，而社会工作者也确实看到现场一片脏乱，痰渍、臭味充斥房内）并没有在L与社会工作者接触的第一时刻就表现出来。当L在父亲的要求下，来到社会工作者坐着的小桌前，坐在社会工作者对面的凳子上时，并没有表现出对所坐地方的任何触动，尤其当其父亲让L倒水给社会工作者时，L也没有垫纸递杯子的表现，社会工作者虽然在口头上仍然警觉的询问着L的过去，现在及思想，但这一细节，让社会工作者找到了介入其强迫症状的时机，当社会工作者有意在谈话间隙递给L名片，而当L第三次出现不垫纸接名片的行为时，社会工作者就开始有意的介入了。 “哎，L，你有没有发现，你刚刚拿我名片的时候，并没有垫纸噢？”社会工作者说到。 L回到：“如果我垫纸了不太礼貌吧！你们是客人嘛！” 社会工作者又问到：“那么，你的意思是不是说只有客人才是需要礼貌而家人不需要礼貌，不需要友好对待的呢？” 见到L一下子被问住，社会工作者又紧接着问到：“你爸爸说，你在家里是无论碰什么东西都要垫纸的呢，哪怕是他给你的东西？” L马上回答到：“哪里，那是因为他是个很脏不爱干浄的人，所以他碰过的东西我才不想碰的” 社会工作者发现这样一谈，似乎马上就要找到让L重新找到不再垫纸的理由了，于是追问到：“那么要是你爸爸变得干净起来，你是不是就不垫纸了呢？” “如果他能干净起来的话”L有些不愿相信的说到。 “我听说你也不愿上卫生间小便，也是因为怕卫生间不干净吗？”社会工作者又问到。 L说“我爸他每次小便总是会洒在马桶边上、地上太脏了，所以我干脆不上卫生间了” 社会工作者这下完全找到了化解L垫纸强迫症的办法，通过引入其父亲，让父亲转变的方式，让L的强迫思维断了逻辑，他的强迫症状就会无以为继（而这一信息，社会工作者就运用在了第二阶段服务目标的完成过程中）。 针对L吐痰的强迫症状，社会工作者又有意说到：“哎，L，你看噢，你跟我们聊了一个半小时了，你有没有发现，你原来说，你每天总感觉口中有痰，止不住要吐，你看刚刚我一直在留意，你好象一个半小时都没吐过也，你有没有也发现？” L马上愣了一下，想了一下说到：“嗯，好像是。” 社会工作者马上加重L的自我感受“你感觉下，你现在喉咙怎么样？” “好像还行，可能是喝了水的原因”L看着面前的茶水说。 社会工作者赶紧有意识的诱导到：“看来，你以前老要吐痰这样的麻烦事，其实只要每天多喝水，就能解决呢，你说呢？以后在家时，特别是上网时，就多喝水，那样口不干，就不会那么多痰了。还有你说的你爸太不爱干浄这个事，我去跟他说一下，让他改改怎么样？” L点了点头。 “不过你要是看到你爸改了，爱干浄了，你可也得尝试着改改，不再垫纸了噢，你知道你爸说，他和你妈很担心你总喜欢垫纸去开煤气灶，万一不小心，你把纸乱放引发火灾怎么办，这也就是你说你就想爸妈老了，可以多出去散心，不用一门心思全用在你身上，你也可以学着自力，但他们就是不出去的真正原因，他们最不放心就是你这个习惯，你也发现，他们总是要么一个人出去玩，另一个人总是会在家，就是这个原因不放心你！” 直到这时L表现出若有所思的状态。 “L，我后面会有一个活动，我觉得你其实是个很聪明的人，你看刚刚的对话中，表现出很好的反思能力，也很有责任心，有兴趣的话来参加我的活动吧，试着不要再天天关在家里？”社会工作者说。 “嗯，不过我的腿还恢复的不是很好，精神也不是太好”L有些推托。 社会工作者没有给他后路“没事，让你爸送你来，参加活动肯定不会比你坚持锻炼重新站起来难得，再说你也想让你爸到外面走走，让你妈放心你，这下正好大家都如意。” “那，好吧”L找不到推托的理由了。 …… 借着这些方法，社会工作者收集了大量可借评估L智力、能力、情绪、个性的信息的同时，很好的解开了他强迫思维的逻辑循环，之后，社会工作者及时把收集的这些信息反馈给了L的父母。进入了第二部分目标的完成过程。 而这些信息，也被社会工作者用在后续的两部分服务目标完成的过程中。 4.2 第二部分目标“化解L父母关系症结，促进夫妻关系，为L的成长创造积极家庭氛围。”的完成过程 在这一部分目标完成的过程中，社会主要借用家庭治疗的模式，通过提供L与父母亲沟通的机会，L父母间沟通的机会，加强双方多方的信息沟通，将以前一些因仅仅只是猜想或感受，但并没有在对方面前表明，造成的对他人持续到现在误解，通过信息的充分表达与互换来化解理解的障碍，捋顺各方的关系。 让L的父亲与母亲有一次针对当年因工作原因，没有好好照顾儿子，造成儿子受欺负后，只顾忙着互相埋怨，却从没有过的真正坐下来反思各自自身错误的机会。让丈夫表达自己当年过于牵就妻子的决定，并没有充分考虑自己其实还是有空余的时间去照顾儿子，而只是因为习惯被妻子要求安排，而放弃表达自己决定的后悔与埋怨，有机会在妻子的面前表达。而妻子以往一直以一种威压与忽视的状态，让丈夫听从自己安排，从未反思自己在儿子只所以会如此的事件中，承担什么责任（丈夫说妻子从未承认过自己当年做出把儿子交外公外婆养是不合适的决定），在社会工作者让夫妻人共同回忆叙述家庭事件的过程中，因为丈夫对自己过去没有尽力照顾儿子而后悔的表述中，妻子也慢慢的反思自己的错误决定，开始表达后悔体谅与对丈夫这么多年不重视的歉疚。社会工作者在看到夫妻二人逐渐放开心扉面对真实自我的情况下，通过引入当前两人共同的积极目标，陪伴儿子的再次成长，放下过去，重新思考与寻找未来家庭新模式，两人合力一起助力儿子改善、成长，成功促成夫妻关系的弥合。 引入在第一阶段中收集的信息，给丈夫安排后续的改变计划，尤其是养成清洁行为的计划，并强调需要丈夫有意识的多当着L的面进行清洁行为的表演，比如有意当着L的面洗手、打扫自己用过厕所等这些L特别提过的行为，以刺激L强迫思维逻辑链的断裂。妻子，社会工作者也安排了她养成多出外，多参与有益的活动，偶尔可以和丈夫一同当着L的面计划出外活动的行为，并同时将一些出外的计划策划的部分工作转给L，让L帮助通过电脑查询可供游玩的点，安排家人外出的计划等方式，转变L玩电脑的目的与意图，并引导L的关注点逐渐转移至家庭生活、家庭的部分责任中来，并有机会参与为父母健康做贡献的行动中，体会到部分家庭责任承担带来的自我价值感。 4.3 第三部分目标“增强社会联结、提升L与家人、与他人社交沟通的能力，为后续的自我发展做铺垫。”的完成过程 在第三部分目标的完成过程，社会工作者主要借助提供L参与一个自我效能提升小组，学习自我效能的认知、学习、使用知识提升自我效能的同时，更能养成定期的接触社会的习惯，并通过在小组过程中社会化学习他人社交技巧的方式提升自我社交能力。同时借着小组过程中的积极表现时社会工作者及组员的肯定与鼓励提升其社会交往的自信，又借着小组参与的积极体验加深L到更广阔的社会空间锻炼学习的兴趣。在后续的社区活动中，通过安排L一些志愿管理任务的方式，发挥其思维能力等优势，加强其对自我优势与特长的认知与强化，全面锻炼与提升其后续独立回归社会的能力。 看着L的转变其父亲心情也好了许多，也对L的未来和家庭的未来重新树立了信心。父亲良好的心情转变也反向的通过好心情营造更适宜的交流模式反作用到L的身上，又起到了双倍促进L良性转变的作用。L的父亲按照社会工作者的要求完成的清洁习惯的养成，而L真地就在其父亲按社会工作者要求，当着其面表现清洁行为后，一个半月后就不再有垫纸的强迫症状，而且开始自己打扫房间，并主动和父亲沟通起来，脾气友善与体谅了许多。 L坚持参与了社会工作者的六节小组，除了第一次来参加小组是父亲送来的，后面都是自己骑车前来，且在几次迟到时都用适当的方式进行了对全组人员的抱歉。在参与小组的游戏与反馈阶段均表现积极与投入，并表达了想学习表姐通过自己努力实现自力的愿望，而这一点社会工作者用来激发其参与社区活动担任志愿者进一步学习与锻炼社交能力上，并获得L的积极回应。同时借着小组规律性的安排，早睡晚起的行为习惯被动改变，开始正常起来。 最后一节小组之际，其母专程来到小组现场，与社会工作者交流L的变化，生活已规律起来，强迫症状消失，自己上网查工作机会了解就业市场，而且还在母亲的要求下，借着自己的电脑知识帮母亲修好了母亲用的电脑，还很认真的帮助母亲俱乐部的旅程做了攻略，并称自己在身体可以的情况下，也会陪母亲一同去旅游，并自己乘车走出家门探亲访友了。 五、案例评估 整个个案介入一年有半，社会工作者有计划的完成了服务目标的三个阶段，通过改变L自我认知、改善L父母关系的方式，打造了L自我提升的良好家庭氛围，并辅以社交技能的提升，使L在介入最后阶段，已拥有了依靠学习到的社交技能自我发展的正常能力。介入过程最后时期，两年多未出过家门的L主动的去看望了几年没看望过的外公外婆，而且和参加社会工作者组织的小组、社区一样，是自己出门自己回家，再也没让家人接送过。同时L的挂靠工作已经在父母努力下完成，并很稳定，基本可以保证L实际精神分裂症与肢残情况的未来生活了。 2015年12月个案完成近一年之际一次电话回访，L的父母很高兴的感谢了社会工作者，并告诉社会工作者L的外公几个月前去世了，去世前好几个星期，L自己乘车去了虹口外公家，还主动去医院陪护了外公好几天，外公去世，也一切如常，和亲戚朋友一起认真参加完了整个葬礼，行为得体，L的良好转变让到场的家人亲戚都非常欣慰。 2016年10月社会工作者再一次电话回访，获知，L年间有过一次精分发作的情况，但以往的暴躁已完全没有，就是情绪与精神状态的低迷，且与父母的关系仍然维持良好的状态，且强迫症状已完全消失，没有再复发。这次发作后，L没有退缩行为，而是会主动寻求外界的帮助，会去找亲戚交流沟通心理的不畅，而他一直崇拜的表姐现在已经成为L寻求心理疏导的主要对象，且因为L的信任，疏导效果一直良好。 六、专业反思 这是社会工作者正式介入的第一个精神疾患强迫症个案，一开始介入之际，L既有精分症状，又附带强迫行为的情况，着实让社会工作者感到了极大的挑战性。对于强迫症状的知识很多来自书本，现实生活中，社会工作者还是第一次得以亲见实例。借着遍寻书本知识的方式，社会工作者借鉴了大量精神分析案例的思路，与强迫症手册的引导，从明确强迫行为背后的隐喻入手，借着精神分析的技巧，一步步的打破L牢牢锁住的强迫思维，最终让强迫行为因缺乏逻辑途径而瓦解，并借此重新打造起L正常化后的生活模式，最终将L推回社会。 同时社会工作者也深深感知，这只是一个巧合的案例，虽然本案的L有着较强的强迫症状，通过精神分析的方式获得破解，但也可能与该L的特质，他比较聪明，很具有反思的特长等有关，而且他与社会工作者在前期建立关系阶段，因为其较重礼仪的缘故，社会工作者有机会推导出其较重视自我形象的特质，如此有利于借着一些正向的建议的推进，比如因为较重礼仪与形象，他会对一些有利改善其形象的建议与活动感兴趣，才会来参加社会工作者的效能提升小组，才会来参加由其担任志愿者做管理的社区，这都有助于其形象的提升，而如果换作一类对形象对自我缺乏追求与认知欲望的案主，社会工作者恐需另辟奚径，方有机会出如此案的成效。 也从另一个角度说明了，个案有时真的很具有个别化的特性。它提供给同行的往往是一种化解单纯小现象的操作技巧化的学习价值，而整体模式化套用的可能性往往不大，因为个案因素的千差万别，因为无论个案的形成过程与介入过程，都有着太多细小的作用点在起着作用，而这些作用点有时往往只有真正在过程中施行介入的社会工作者，意识警醒的状态下，反思体悟时才能准确捕捉到。 个案的成效机制，要真正表达阐述清楚似乎也很难，碍于社会工作者的文字能力，本案社会工作者只能尽力借着拙劣的笔触，尝试洞悉呈现介入过程中主要运用的精神分析与家庭治疗技巧产生作用的部分时刻，然而整个案例，社会工作本身真正是如何解开了L的脑锁的，似乎只得求诸无形大道，方能真正求得真实要领了。【整理编辑：时英平】 |
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