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【引用本文】秦仁义．全腹腔镜胰十二指肠切除术路径选择和技术流程优化之我见[J]．中华外科杂志，2017，55（5）：343-345． 秦仁义 ｛华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科｝ 全腹腔镜胰十二指肠切除术（total laparoscopic pancreatoduodenectomy，TLPD）是腹部外科最具挑战性的复杂手术之一。由于胰腺位于后腹膜间隙内，其周围环绕了较多重要血管，腹腔镜下进入、显露和控制出血均较困难；加之TLPD的操作复杂，对外科医师消化道重建尤其是胰腺残端重建的技术要求较高，且耗时长，需要术者注意力高度集中，易致医师过度疲劳。因此，在1994年Gagner和Pomp[1]就报告了第1例TLPD，且已被证实临床应用可行的情况下[2]，TLPD至今仍仅在少数大型的胰腺专业中心开展，且由于各种因素仅少数胰腺外科医师能持之以恒地开展TLPD。胰腺外科医师仍在不断探索开展TLPD的安全保障方法和技术流程优化措施，旨在使TLPD能安全、轻松、有效地在各大医院常规开展。我们团队从2014年7月起开始对壶腹部周围肿瘤患者进行TLPD[3]，现将我们总结出的TLPD路径选择和技术流程优化进行简单介绍。 1．经典的Kocher切口： 对大多数壶腹部周围肿瘤来说，TLPD可通过Kocher切口完成。术者一直站于患者右侧，在平卧上半身抬高位切开胃结肠韧带后，患者体位向左侧倾斜30°以上，然后离断肝结肠韧带，将右半横结肠与胰头十二指肠前方分离，并离断由Helens干或结肠中血管发出的右副结肠血管。随后可切开Kocher切口，显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA），必要时清扫下腔静脉、左肾静脉与腹主动脉夹角的淋巴结。然后，可在此体位下切除胆囊和离断肝总管。 2．经屈氏韧带切口： 也称反Kocher切口。将患者体位向右侧倾斜45°左右，暴露屈氏韧带，切开后游离胰头十二指肠后方，可显露下腔静脉、十二指肠外侧缘、左肾静脉。在距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠，并将其推向胰头十二指肠圈右后方。由于经屈氏韧带切口暴露的空间相对狭小，通常不采用此路径。只有在胰头或十二指肠肿瘤太大，以及由于炎症或多次手术致Kocher切口显露困难时才采用经屈氏韧带切口路径。 3．经十二指肠水平部和Kocher联合切口： 将患者左侧倾斜，助手向上举起右半横结肠，此时可在横结肠系膜根部清晰地显露十二指肠的水平部，在其下缘切开后腹膜，游离十二指肠后方，向左可较容易地显露SMV右侧和前方，向右可游离到十二指肠的外侧，向上沿下腔静脉、腹主动脉游离，直达左肾静脉的上缘。此时在横结肠的上方切开Kocher切口即可将胰头十二指肠完全游离和向左侧翻转。此路径适合绝大多数LPD，尤其是胰头、十二指肠较大肿瘤的患者，但不适合肿瘤已严重侵犯右半横结肠系膜根部的患者。 1．SMA和腹腔干优先游离： 助手将十二指肠圈和胰头向左侧掀起，牵拉后可很好地显露腹主动脉、SMA和腹腔干根部，术者可在患者右侧较容易地将SMA游离、悬吊、牵引，并从SMA根部的前方、右侧、后方向远端游离，离断由SMA主干或空肠动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）；随后在腹腔动脉干的下侧、右侧、上侧游离，直达肝总动脉的根部（图A）。SMA和腹腔干优先解剖的优点如下：（1）可以首先明确肿瘤是否可切除。如果SMA和（或）腹腔干被肿瘤包裹、侵犯或16组淋巴结快速冰冻病理学检查结果阳性可及时终止根治性手术。（2）肿瘤的切除线沿着SMA和腹腔干的前方、右后方、左侧（270°或360°）走行，可望提高R0切除率，保障肿瘤的根治性切除（图B、C）。（3）由于优先离断了胰腺的钩突系膜，有利于胰头、钩突与肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）之间的分离，并可减少待切除标本的出血量；若SMV主干及其分支撕裂发生大出血亦较易控制。 图1 全腹腔镜胰十二指肠切除术术中国片：A示肠系膜上动脉和腹腔干优先骨骼化（红色箭头示腹腔干，蓝色箭头示肠系膜上动脉，黄色箭头示胰十二指肠动脉）；B示骨骼化后的肝总动脉（红色箭头）、冠状静脉（蓝色箭头）、门静脉（黄色箭头）；C示骨骼化后的肝总动脉（黄色箭头）、腹腔干（红色箭头）、肠系膜上动脉（蓝色箭头）、右肾动脉（绿色箭头）；D示离断待切除标本所有动脉供血（红色箭头示肝总动脉，蓝色箭头示肠系膜上动脉；黄色箭头示腹主动脉）；E示胰头供血动脉优先离断技术可减少血管切除的长度（红色箭头示门静脉；绿色箭头示脾静脉；黄色箭头示肿瘤侵犯血管；绿色箭头示肠系膜上静脉） 2．胰头供血动脉优先离断： SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的Ⅱ型胰腺肿瘤[4,5]，传统方法游离切除肿瘤时可能会引起SMV主干及其分支的撕裂而导致难以控制的大出血，尤其在腹腔镜下更难控制出血。因此，对SMV被肿瘤明显压迫或侵犯的壶腹部周围肿瘤，笔者采用在腹腔镜下胰头供血动脉优先离断的技术：优先游离SMA和钳夹离断IPDA后，离断胃，游离肝总动脉，钳夹离断肝总动脉的分支——胃十二指肠动脉和胃右动脉，肝十二指肠骨骼化，离断胰腺，距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠。此时的待切除标本仍有动脉供血，如果游离受肿瘤压迫或侵犯的SMV仍有大出血的可能。因此，笔者认为从SMV远端的左侧由前向后、由下向上游离，在腹主动脉的前方离断待切除标本与腹腔干、肝动脉和脾动脉根部相连的所有组织，即可彻底阻断待切除标本的血供，并在门静脉、脾静脉和SMV的末端预留阻断带。胰头供血动脉优先离断的优点如下：（1）由于首先离断了待切除标本的所有动脉供血（图D），可防止牵拉待切除标本过程中组织破损和血管撕裂出血，即使SMV主干撕裂出血也可收紧预留阻断带控制出血。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少术中出血量，保证术中不会发生大出血。（2）在待切除标本零供血的状态下，组织张力明显降低，易将SMV从炎症粘连的血管沟中游离，也易与明显受压的肿瘤分离，并可清楚地辨别SMV是受肿瘤压迫还是侵犯。因此，胰头部供血动脉优先离断技术可减少血管的误切，缩短血管切除的长度（图E）。 3．经脾静脉入路的胰腺离断技术： 肿瘤位于胰头颈部时，胰颈后方的隧道很难游离，也很难暴露和解剖胰颈上方的肝总动脉。因此，笔者提出首先解剖、游离、悬吊胰体上方的脾动脉，然后在胰体的下缘游离未受肿瘤压迫的脾静脉前方，边游离脾静脉前方边离断胰腺，直达已游离的脾动脉。然后朝胰头方向游离已离断的胰体颈部，并从脾动脉根部向右寻找游离肝总动脉，悬吊肝总动脉后钳夹离断胃十二指肠动脉和胃右动脉。 4．胰腺吻合方式的个体化： 消化道重建尤其是胰肠吻合是TLPD的关键环节，是导致TLPD发展缓慢和阻碍其普遍开展的重要因素之一，亦是导致TLPD手术时间明显长于开放胰十二指肠切除的重要因素。为了解决这个问题，笔者根据胰腺质地和胰管大小将胰腺分为三类（型），并针对每类胰腺设计了3种不同的吻合方法：（1）固定式胰管空肠吻合：此种方法用于质地硬或软而韧、胰管直径3 mm以上的Ⅰ类胰腺。（2）置入式胰管空肠吻合：此种方法用于质地硬或软而韧、胰管直径3 mm以下的Ⅱ类胰腺[6]。（3）结扎式胰胃吻合[7]：适合质地脆而不能缝合打结或胰管太细而找不到的Ⅲ类胰腺，此类胰腺极为少见。绝大多数的胰腺断端（99%）均可采用置入式和固定式胰管空肠吻合，且使腹腔镜下胰腺吻合时间明显缩短（20～30 min），胰瘘发生率明显降低，还可防止胰肠吻合口的出血[6]。 开展TLPD初始阶段手术时间较长是正常现象，随着TLPD学习曲线的度过，手术时间可明显缩短。依笔者的经验，无SMV炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的壶腹部周围肿瘤行TLPD需3～4 h；如果有SMV的炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯行TLPD需4～5 h[3]。经过20例左右的TLPD后，手术时间仍然过长可能是由于：（1）路径选择有问题或技术流程需要优化：对SMV有明显炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的患者，建议采用优先游离、解剖SMA和腹腔干，以及优先离断IPDA和胰头部供血动脉的方法。（2）对解剖的熟悉程度不足：开展TLPD前必须熟悉胰腺周围动静脉主干及其分支，包括术前详细了解变异血管。了解血管解剖的意义在于术中预防性处理血管，而不是出血后再处理。（3）未重视腹腔镜下操作：腹腔镜下的每一步均应妥善处理，否则会导致手术过程中反复止血和视野模糊不清。（4）腹腔镜下缝针打结的基本功不扎实：腹腔镜手术对术者缝针打结的基本功要求极高，良好的缝针打结技术可以及时控制腹腔镜下的意外出血，缩短消化道重建时间和血管吻合时间。（5）病例选择不当：通常不主张选择反复发作胰腺炎或血管受肿瘤侵犯闭塞2 cm以上的胰腺肿瘤患者，以及多次上腹部手术患者。（6）无固定配合的手术团队：固定的腹腔镜手术团队包括术者、手术助手和器械护士、扶镜手，每个人的位置应固定不变，术者和助手的习惯和使用的手术器械、路径等相对不变，这可使器械护士默契配合。 虽然TLPD并不能完全取代开放胰十二指肠切除术，但随着人们的不断探索和技术进步，以及TLPD路径的正确选择、手术流程的规范和技术优化，大多数的壶腹部周围肿瘤可在腹腔镜下安全地根治性切除。 （参考文献略） |
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