075病例诊断结果及专家点评

　　专家点评 —— 王仲元

　　1、感谢重庆市公卫中心两位医生为我们提供了这样一份病例。这是一个很有意思的病例：胸膜淋巴瘤，大B细胞，NHL，很少见。更少见的是伴有明显的脏层胸膜钙化和可能的脓胸。原以为两者间无关联，后者应该是陈旧性胸膜结核的遗留。但是，文献告诉我们，恶性淋巴瘤与慢性感染密切相关，尤其EB病毒，因为病毒与淋巴细胞相互对立，形成感染共同体，而病毒对细胞的侵犯容易导致细胞基因突变成为肿瘤细胞。我曾遇见一例胸骨脓肿，手术怀疑骨结核，抗结核治疗恶化，最终仍是淋巴瘤。国外学者甚至将慢性脓胸后发生的淋巴瘤命名为脓胸相关性淋巴瘤，但与结核性脓胸关系不详。

　　2、恶性淋巴瘤通常分为HL和NHL，可发生于任何淋巴网状组织及结外组织，2008年WHO按发生部位和细胞来源将淋巴瘤细分成5大类80余种。它们早期往往很难确诊。两种类型在临床上无法区分，它们的结外表现也越来越多样化、同化，有时甚至只有结外病灶。淋巴瘤的确诊分型只能交给病理科医师了。此例右肺门淋巴结显示不全，似乎略大。

　　3、恶性淋巴瘤可以表现发热、盗汗、消瘦等毒性症状，且有激素治疗后病情好转、淋巴结缩小的特性，加之结外器官组织的定位表现，很容易与感染性疾病或自身免疫性疾病相混淆（如此例之血象高、血沉快、胸膜钙化，与结核性脓胸难以鉴别）。总之，恶性淋巴瘤善于伪装，常常为我们制造各种假象，诱使我们犯误诊错误。

　　4、此例的诊疗过程提示我们：一是当发现普通结核或炎症无法解释的病变（如此例胸膜腔内的环形强化结节），应尽早活检；二是在对胸膜炎等感染性疾病的治疗过程中尽量不使用激素（结核性胸膜炎早已不常规使用激素，疗效也很好），以免漏诊淋巴瘤；三是对于一些不符合实体癌症的病例别忘记排查淋巴瘤。

　　5、此外，淋巴结活检要注意部位。通常容易发生炎症的部位如颌下、颈部、腹股沟等处淋巴结活检意义不大，而锁骨上窝淋巴结意义更大。一旦怀疑淋巴瘤，可以仔细观察锁骨上淋巴结并由此处活检，尽管许多锁骨上淋巴结肿大不明显。我们曾经遇见过一例病人，最终靠锁骨上淋巴结活检确诊，而患者的淋巴结肿大的确不甚明显。有趣的是，近期多例淋巴瘤首次活检结果均为炎症，再次活检才得以确诊。是巧合还是其他？其中的联系有待探讨。