中医诊治2型糖尿病（中西结合方向）

中医诊治2型糖尿病（中西结合方向） 桂军明

糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢性疾病。随着经济的发展、人民生活方式的改变以及世界人口的老龄化，其发病率呈逐年增高趋势，2型糖尿病(T2DM)已经成为一种常见病、多发病。由于糖尿病并发症引起的死亡人数在发达国家己是继心脑血管疾病、癌症之后的第三位，引起世界各国的高度重视，纷纷对糖尿病的发病机制及药物防治等进行了研究。大多数学者认为2型糖尿病发病明显是由遗传因素与环境因素决定的，它是多基因疾病，其发病机制同时涉及胰岛素分泌受损和胰岛素作用受损(胰岛素抵抗)。T2DM是一种表现为多种代谢异常疾病，包括细胞功能缺陷和骨骼肌、脂肪组织、肝脏的胰岛素抵抗。这些代谢异常导致慢性高血糖症，长期发展可发生严重的并发症，这些缺陷常同时存在，呈自身恶化趋势，并随时间而逐渐加重。目前多采用胰岛素替代治疗和口服降糖药物治疗。现临床上多采用辨证与辨病相结合，西药与中药相结合的综合措施，在口服降血糖药(或注射胰岛素)的基础上，酌情选用健脾益气、除湿化浊、活血化瘀之法治疗糖尿病，疗效显著。 一、对T2DM病因病机的认识 1. 1脾虚是消渴的基本病机      2型糖尿病(T2DM )属祖国医学“消渴”范畴，临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要临床特征。历代医家认为其发生多由先天不足，饮食失节，劳逸失度，外感六淫，内伤七情等因素，耗伤肺、胃、肾之阴，导致阴虚燥热而发为消渴病，阴虚燥热是消渴的主要病机。有医者认为:消渴一病虽与肺燥、胃热、’肾虚有关，但发病的关键与脾虚、脾失健运、中气虚陷密切相关。中医学早在《黄帝内经》中就已提出了禀赋不足、五脏虚弱、精神刺激、情志失调、过食肥甘、形体肥胖与消渴的发生有着密切的关系。如《灵枢·五变》说:“五脏皆柔弱，善病消痒。”说明五脏虚弱是消渴病发病的内在基础，五脏为阴，主藏精，五脏虚弱则藏精不力而致阴津素亏。并提出消渴病与脾虚有密切关系。如《素问·脏气法时论》说“脾病者，身重善饥。”《灵枢.本脏》说“脾脆……善病消渴。”这主要是因为①素体脾虚之人，复因饮食不节、情志失调、过度疲倦更伤脾胃，致使饮食摄入不能正常运化转输，气津无以充养全身，发为消渴病:②过食肥甘辛辣或饮酒过度，“饮食自倍，脾胃乃伤”，过多的肥甘厚味不得正常运化，反而酿生湿浊，困遏脾气，造成脾虚湿困:③年老体虚，形胖湿盛之人，又因饮食劳倦所伤，致脾为湿困，脾气虚弱。现代医学研究表明:2型糖尿病人年老体胖者较多，且一旦肥胖减退则病情好好转，与此相吻合。上述各种因素直接或间接损伤脾气，致使脾气虚弱，脾胃运化失司，升降失常，脾主散精上归于肺，肺津枯燥则燥渴引饮;脾主输津于胃，脾虚不能输津于胃则胃失濡润，胃燥阳亢则消谷善饥;脾主肌肉四肢，脾气不能健运输布，胃虽摄入大量饮食，但气血仍无以生化输布充养四肢肌肉，则在多食同时见消瘦、倦怠乏力、少气懒言:脾气主升，气虚则清气不升、精微不布，随津液下趋偏渗于膀肤则见小便清长频多、尿糖高，甚至出现腹泻;或有脾气虚日久则胃气亦虚，病人不多食反而出现纳差，脾气虚弱日久气血生化不足，或气虚不能推动血的运行，脉络癖阻，变证丛生。随着人们健康意识的增强，通过体检发现血糖异常(空腹血糖损害IFG、糖耐量低减(IGT )的人数是越来越多。这与脾的运化、转输功能异常有关。由于脾之运化、转输功能失，不能正常的运化水谷精微，导致精微物质输布失常，不能在各脏腑有效利用，化生气血津液而致血糖升高、血脂异常等。传统的观点认为消渴发病之初的病理类型是阴虚燥热，但究其因，不外乎脾气虚弱所致。脾气虚弱，脾胃运化失司，难以化生水谷精微，形成气血津液，体内阴液无以充养，日久则阴液内虚，出现阴虚燥热，发为消渴。由此可见脾虚是消渴主要的病理基础，在脾虚的基础上，终致五脏虚弱，痰癖互结而发生各种变证。 1. 2痰湿在消渴发生、发展中起重要作用     痰湿是机体水液代谢的病理产物。由脾胃吸收来的水谷精微，未被有效利用，化生.成气血津液的，便可认为是痰湿。痰湿形成以后，既可困脾，加重脾失运化的作用，从而直接影响阴津的吸收，又可郁而化火损伤阴液，更有痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使肌体失于濡养而发为消渴。其形成的原因主要有     1、生活方式和饮食结构的改变     随着社会的进步，生活水平的提高，人们的饮食结构日益西化，高胆固醇、高蛋白等高热量食物比例增加，膏粱厚味，损伤脾胃，脾气虚弱，不运水湿，滋生痰湿，或郁久化热，痰热内阻而发为消渴。即《素问·奇病论》所谓:“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”同时生活方式的变化，如以车代步，多静少动，造成“久卧伤气，久坐伤肉”(《素问·宣明五气论》)，使中焦奎滞，脾失健运，水湿停聚，酿生痰浊，体重增加，促使消渴发生。        2、药过     传统认为消渴病以阴虚燥热为主要病机，而不知脾虚在先，须时时顾护脾胃。临床上一味应用大量养阴清热药物，过用寒凉滋腻之品，如生熟地、黄连、黄柏、大黄等，重伤脾胃，加重了脾虚失运，导致湿浊内生。     3、区域气候     如南方地区气候多潮湿闷热，湿热之气偏重，民又嗜食甜品和香茗，甜品滋腻，茶偏寒凉，碍脾伤胃，湿从内生。内外之湿同气相求，邪气盛，脾胃伤而致消渴。     由于脾主运化，水之制在脾。故脾失健运、升降失常在痰湿形成过程中起着重要作用，正如李中梓《医宗必读》所说:“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰。”     中医认为“肥人多痰湿”。肥胖之人容易病发消渴。临床上我们发现许多T2DM患者体重都明显超标。现代流行病研究证实肥胖已经成为T2DM最重要的诱发因素。目前多数学者认为:脂代谢紊乱就是产生“痰浊”的重要生化物质基础之一。有学者认为消渴发病之初，先有脂代谢异常，后才出现糖代谢异常。也有研究发现，糖尿病患者与健康者相比，甘油三醋明显升高、高密度脂蛋白胆固醇降低。目前，人们日益重视T2DM的脂代谢紊乱，2001年美国Banting科学成就奖得主McGarry教授提出:脂代谢障碍是DM及其并发症的原发病理生理改变，T2DM中糖代谢紊乱的根源为脂代谢异常。他甚至将T2DM称为“糖脂病”(Diabetes Mellipitus)o     由此可见脾虚是消渴主要的病理基础，在脾虚的基础上，依次发展为阴虚燥热、气阴两虚，五脏虚弱，痰瘀互结而发生各种变证，最终导致阴阳两虚。   4、消渴变证是以正虚为本，痰瘀为标     2型搪尿病(T2DM)患者多数存在代谢紊乱，如高血糖、高血脂，胰岛素抵抗等，都严重改变了体内血液的正常组成成分，使得血液粘稠度升，高血液流变学异常，同时也逐渐改变原有的血管壁的正常结构和功能，使管壁增厚，管腔狭窄，这些都影响了血液的正常运行，终致血痪。因此痰与癖是共生共存的，无法将二者截然分开，这与“痰瘀同源”的理论是相吻合的。      T2DM急性并发症的发生，与痰热密切相关，如消渴病酮症酸中毒，患者多因饮食不节，加上失治误治，导致痰热内盛，痰热奎塞三焦，气机升降受阻，清阳不升，清窍失养，则头晕头痛，热闭清窍则身热、神志淡漠或神昏;浊阴不降，上逆犯胃则恶心呕吐、由于浊邪储留，气机奎滞不能宣畅，故见深大呼吸伴有酮味，面色红赤，舌质红，苔腻，脉滑数，并出现血象异常，如高血糖、高血酮、血电解质紊乱、血脂异常、血PH值降低等。     T2DM慢性并发症的发生，与痰湿、血癖关系密切。首先，糖尿病患者多由于饮食不节、素体亏虚、情志失调、劳倦内伤、失治误治等原因，而在其发病及病理演变过程中极易出现痰湿之邪。痰湿留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或流窜经络，或郁于脑络，临床上可见变证丛生。其次，中医学认为，津血同源于脾胃化生的水谷精微，当人体脏腑气血失和，津液运化失常时，则津熬成痰、血滞为瘀，故痰瘀同源。当痰湿留于体内，可闭阻经络，血行不畅而血瘀，血瘀则痰难化，最终导致痰湿夹瘀、痰瘀互结。现代研究发现:T2DM痰湿证与血疲证患者在血小板活化水平和血液流变学方面具有相同的改变。 二、T2DM的辨证与治疗 2、分型辩治    传统认为糖尿病基本病理为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，阴虚燥热一直指导中医辨证施治。周老师从临床实践观察发现绝大多数2型糖尿病患者在整个病程中不同程度地存在着脾气虚弱的现象，且与痰浊、瘀血密切相关，并贯穿糖尿病的始终。认为传统的三消辨证主要以正虚为主，而没有突出脾虚在2型糖尿病发生发展中的关键作用，且不够重视痰浊、血瘀在2型糖尿病(T2DM)发生发展中所起的重要作用。 强调治疗时应注重健脾益气，兼化痰涤浊，活血化疲，标本兼顾。其辨证论治规律如下:     (1)阴虚热盛，燥热伤津:阴虚燥热多位于肺、胃，病程短，常见于2型糖尿病早期。症见口干咽燥，五心烦热，食谷易饥，便秘波赤，舌质红绛，苔少或有裂纹，脉细数。治予滋阴清热生津兼以活血，常用增液汤加减。     (2)气阴两虚、痰疲内阻:多见于2型糖尿病中期，病程较长，是2型糖尿病(T2DM )最为多见的类型。其病所及肺、脾、肾，重点在于脾。症状以脾虚为主，阴虚症状往往不甚明显。其可归纳为下3亚型:①脾虚痰浊内蕴型，多见于气阴两虚之早期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、气短懒台’、心悸不宁、大便搪薄，或兼有口燥咽干、五心烦热，舌淡红苔腻或薄黄微腻，脉细滑或细数。血搪升高，血脂、血粘度轻度异常，血压轻度升高。②脾虚痰瘀互阻型，多见于气阴两虚之中期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、肢沉懒动、遇劳加剧，头晕头胀、胸闷气短、恶心纳呆、大便塘薄或粘腻不爽，或兼有口燥咽干、五心烦热，舌淡胖或舌暗苔腻，脉沉细无力或濡缓。多伴有高血压、高血脂、血粘度升高、有的伴有脂肪肝。③脾虚痰瘀阻络型，见于气阴两虚之晚期，临床可见形体肥胖、倦怠乏力、肢沉懒动、遇劳加剧，头晕头胀、胸闷胸痛、气短、恶心纳呆、四肢麻痛、视物不清，或兼有口燥咽干、五心烦热，大便塘薄或粘腻不爽，舌紫黯或有瘀斑、或舌下静脉紫黯怒张，苔薄腻或厚腻，脉沉涩。多伴有持续高血压、高脂高粘血症、冠心病等多种慢性并发症。治予健脾益气，养阴生津，化痰祛瘀，常用生脉饮，增液汤加减。 (3)阴阳两虚:常见于消渴后期，五脏之伤，穷必及肾，阴损及阳，其病变重在脾肾。症见神疲体倦，头晕耳鸣，四肢欠温，腰膝酸软，浮肿，夜尿频多，便塘，性欲低下或阳萎，舌质淡胖，脉沉细。治予温肾益脾，双补阴阳，兼活血化瘀，用金匾肾气丸、五子衍宗丸加减。 三、诊治特点小结: 3.  1诊断经验:1)临床上典型的糖尿病诊断并不困难，关键是一些没有症状或症状不典型的患者，易造成漏诊，延误病情。临床上乍看与糖尿病无关的现象，如找不到原因的体重减轻，特别是原来肥胖，近来明显消瘦者;不明原因的疲劳呈进行性加重;较早出现心血管疾患者及白内障者;不明原因的性功能减退或月经不调者;妇女经常外阴瘙痒者;反复发生皮肤疮疡或手术伤口久愈者;反复出现泌尿系、生殖系或其他系统感染者等，都应及时做相关检查，争取早发现、早诊断。2)对血糖正常而有糖尿病倾向的患者，主张检查OGTT试验，以早期诊断，及时控制病情发展。3)对来诊糖尿病患者，多主张或建议患者完善各项理化检查，如早期肾功能检查、肌电图、肾功、肝功等。以便能早期发现糖尿病并发症，及时采用相应的治疗方法。 3. 2非药物治疗:1)合理饮食:对每一个来诊的糖尿病病人，都应控制总热量的摄入，依据病人现有的体重和标准体重的差距，活动量，确定每日总热量。同时建议病人少吃油腻、油炸食品、动物内脏、蛋黄等食品，多吃蔬菜、水果等碱性食品，以减轻动脉硬化，减少心脑血管并发症的发生。2)适当运动:告诉病人要进行适当的体育锻炼，通过运动可以疏通经络，调节气血，改善血流，改善高血糖引起的脂肪、蛋白代谢紊乱。但应根据患者的基础活动量、喜爱的活动方式，而决定选用运动方式与运动量，并要循序渐进。:3)心理辅导:对糖尿病病人应做耐心细致的思想工作，告诉病人糖尿病是一种终生性疾病，但不是不治之证，通过合理饮食、适当运动、规范治疗照样可以长寿以消除患者的顾虑，使因情绪波动影响血糖忽高忽低的患者血糖得以平稳。 3. 3糖耐量异常，从脾论治:在临床实践中体会到大多数搪耐量异常患者临床症状多不明显，且以餐后高血糖为多，其成因虽为多种复合性，但与餐后脾气虚不能运化水谷精微关系密切。故对IFG, IGT者，要予以重视，此阶段尚可逆转，应该对患者阐明其转归预后，瞩其配合治疗，延缓病情的进展。首先应该改变不良的饮食习惯和生活方式，同时控制饮食，加强运动:其次，对无明显症状者，予以健脾化浊之法.，健脾为主，化浊为辅。对症状明显者，健脾、化浊并重。临床上捉住脾虚水谷精微不化而必生痰浊的病变机理，从脾不散精入手，常选六君子汤加霍香、佩兰、木香、茵陈、葛根等运用健脾益气，散精化浊。其中亦强调浊化有助于脾气散精，故对化浊之剂的应用，则随病人的舌苔浊腻、体态肥胖与否等因素酌情选用。临床观察虽有时难以速效，但只要医患合作，持之以恒，多能恢复正常的糖耐量。 3. 4中西合用，各扬其长:中西药物治疗糖尿病各有优缺点。要掌握各药的药理作用，能取得怎样的效果，做到胸有成竹，各扬其长。降糖药其降糖效果是中药无以比拟的。但中药不仅仅是为了降血糖，长期的临床实践表明，中医药的优势在于能改善患者的体质，消除症状，预防和延缓并发症的发生、发展，延长患者的寿命，且毒副作用小。特别是活血化瘀中药能改善微循环，降低血液粘稠度，对糖尿病慢性并发症尤为有效，己得到医学界认同。临床治疗糖尿病时常中西药合用，选择口服降糖药及胰岛素治疗，以血糖控制良好为度，也可以先用胰岛素治疗，病情好转后改用口服降搪药。利用西药降血糖的有效性，根据不同患者的整体情况，分别选用不同的降搪药以降低患者血糖。如糖尿病肾病病人，主张选用糖适平，因其代谢产物95%从胆道经肠道随大便排出，肾毒性较小。同时运用中医药辨证施治以改善患者的体质，消除症状，预防和延缓并发症。中西合用，各显其长。 3. 5降糖为主，勿忘降脂:糖尿病持续高血糖可以导致一些组织器官的代谢异常，继而产生功能障碍及形态上的改变，最容易损伤的是视网膜、肾脏、血管及神经系统。临床上治疗糖尿病的首要任务就是降低血糖，以减少高血糖对机体的影响。其次糖尿病患者多伴有不同程度的脂质代谢异常，在降糖的同时勿忘降脂，但应根据血中胆固醇及甘油三脂的不同分别选用他汀类或贝特类药物。对肝肾功能有受损的糖尿病患者则选用中成药制剂，如绞股兰总甙胶囊或选用中药降脂，如枸杞、葛根、大黄、决明子、女贞子、绞股兰、丹参、泽泻、天花粉等随证加减。因自前认为糖尿病是一种“糖脂病”，降糖勿忘降脂.降脂有利降糖。 3. 6辨证辨病，相互结合:临床治疗强调辨证与辨病相结合，对于确有其病，症状不明显，即所谓无证可辨者，则需以辨病为主，如对一些仅有血糖升高或尿糖阳性的2型糖尿病患(T2DM)者，应捉住糖尿病气阴两虚为本，痰浊癖血为标这一病变本质，结合患者体质及舌脉的变化加以诊治，形成一套辨证与辨病相结合的统一模式。此外，由于2型糖尿病(T2DM)病情复杂，变化多端。临床上很难见到单一证型，往往几型并见，且痰浊、癖血互为影响，兼见同病。故应详审其证，随证加减，以期收到最好的治疗效果。 3. 7谴方用药，主次分明:治疗糖尿病的基本方以生脉散、增液汤加用施今墨黄芪配山药，苍术配元参两个药对组成。增液汤方中麦冬甘寒，生津清热，润肺养胃，作用于中上焦;生地黄甘苦寒，滋阴清热，补益肝肾作用于下焦:元参苦咸寒，增液清热，作用于三焦。三药合用具有养肺胃肾三脏之阴液，清上中下三焦之邪热之作用。生脉散中常以太子参易党参以补脾益肺生津;麦冬滋养肺胃以生津:五味子敛涩肺肾之阴液。三药合用益气尘津敛精。黄茂配山药，健脾益气，补肾涩精;苍术配元参健脾敛精，滋阴降火。全方共奏滋阴清热益气生津，敛气固精之效。再根据临床阴阳、寒热、邪实、正虚的偏颇，随证配伍益气、清热、温阳、理气、化痰、祛湿、活血等之品，使所用之方配伍灵活，主次分明，结构严谨。 3. 8治疗消渴，尤重脾虚:胰岛素抵抗是2型糖尿病(T2DM)的重要特征，大约90%的2型糖尿病病人都不同程度的存在胰岛素抵抗，其标志是高胰岛素血证，由此而产生肥胖、高血压、高血脂、高粘血症及一系列代谢紊乱。中医辨证属多痰、多湿、多瘀，与脾虚关系最为密切。在糖尿病初期，以阴虚燥热为主加用健脾益气之品，可加强滋阴降火之疗效，以防滋腻药滞脾、寒凉药伤脾之弊。随病情发展，阴损及气，常出现脾胃气虚或气阴两虚之象，且由于气虚或气阴两虚可导致痰浊、癖血产生，虚实夹杂，使病情加剧。其重点在于脾虚湿盛，痰疲互结，故治疗应采用扶正与祛邪相结合，标本兼治。以健脾益气养阴为主，佐以除湿化痰、活血化瘀之品。使中焦脾胃健运，气血生化有源，痰浊、瘀血无以由生。痰浊、瘀血是疾病过程中的病理产物，为有形之邪、临床可见。其病理特点是痰疲阻络、.阻碍气机、损伤脏腑，在消渴病的某一阶段往往成为主要矛盾。因此在治疗过程中，均应重视脾虚，采用健脾益气之法，这是治疗2型糖尿病之关键。根据传统的观点，其病机为阴虚燥热，但与脾虚致消渴并不矛盾，因上消之症加用健脾益气之品，一则防止伤阴耗气，二则可助脾散精达肺。中消之症宜补脾清热、化湿润燥、既可充饥果腹，又可化滞消脂，有利于减肥控制体重。下消之症，宜健脾滋肾、气阴双补，健脾以加强升清之力、滋肾以增加固摄之功。由此可见在治疗2型糖尿病(T2DM )的过程中，应用中医药治疗糖尿病时滋阴清热法固然不失为重要治法之一，但健脾益气法的应用必须加以足够重视，使脾气健旺、后天之本巩固、气血津液的运化输布恢复正常，才是治本之法。现代中药药理研究表明，黄茂、人参、白术、苍术、茯苓、山药等健脾益气的单味药均有降低血糖的作用，也进一步说明应用健脾益气方药治疗消渴是有依据的。 3. 9活血化疲，贯穿始终:糖尿病病人病程长，并发症多，临床观察及多项研究表明糖尿病患者有不同程度的血液流变学及甲皱微循环的异常，血小板聚集功能增强，纤维蛋白原含量的升高。即使临床上没有血瘀表现的糖尿病病人也处于一种隐性血瘀或微观血瘀证。现代医学对糖尿病的病理研究，发现糖尿病患者胰腺内约有1/3可没有病理解剖上的变化。而在变化的病例中，可见胰岛组织纤维增生或透明变性，或有动脉硬化而造成胰岛组织有血瘀现象。糖尿病血瘀多是由于气阴两虚所致，阴虚燥热，煎熬津液，使血液粘滞难行，凝而成瘀;气为血帅，血为气母，气虚则运血无力，血液凝而成瘀;脾失健运，湿浊内停，阻碍气机，气机郁滞，瘀血停着或湿郁化热，热耗津液，血液稠滞，凝而成瘀。瘀血既是病理产物又是致病因素，瘀血的形成使糖尿病患者的病情愈加严重，主要表现在并发症的发生与胰岛素抵抗的加剧。故应将活血化瘀法贯穿于糖尿病始终。但不主张选用破血药，如水蛙、蛇虫、三棱、羲术等，因临床上糖尿病病人以气阴两虚多见，气虚症状尤为明显，破血药易伤气，使气虚愈甚，反而加重疲血形成。临床上多选用养血活血之品，如当归、赤勺、牡丹皮、鸡血藤、大黄、丹参等药，尤为常用丹参、大黄，“一味月一参，功同四物”;大黄能荡涤肠胃，推陈致新。特别是糖尿病肾病的病人大黄尤为首选;因气为血帅，血为气母，临床运用活血化瘀时，需配伍补气药，如黄芪、党参、太一子参等，寓补于通。研究发现，黄芪、党参能抑制血小板聚集，其作用呈量效关系。因此临床上治疗糖尿病选用适当的活血化癖药可提高疗效。主要表现在血液流变学的改善、降低胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性、减少或延缓并发症的发生与发展几方面。 四、结语     糖尿病具有发病率高，合并症多，目前还不能根治的特点。某些并发症一旦形成，现代医学则无法使其逆转(如糖尿病肾病的蛋白尿)，而中医对于一些合并症的治疗则可补其不足，且又能改善或减轻西药的副作用及提高治疗效果。很多实验表明中药不仅只有单纯的降糖效果，而是可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗和受体结合的敏感性，故中医中药治疗糖尿病无论是与现代医学结合，还是单纯中药治疗都有其独到之处。     目前，西医对于糖尿病的治疗仍就局限对症治疗阶段，中医药在治疗糖尿病(消渴病)经几千年临床实践，积累了大量宝贵经验，并经历代医家不断发展创新，总结提高，逐渐形成了系统的中医药理论及独特的学术体系。故临床上应充分发挥中医整体观念、辨证论治、辨病论治的特点是治疗糖尿病及其并发症的关键。使得中医药能为中国、甚至全世界人民的健康，及治疗或提高糖尿病患者的生活质量作出更大的贡献。