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茯苓甘草汤用药浅析 作者/郭威 前文述及五苓散证、苓桂朮甘汤证、苓桂枣甘汤证，苓芍朮甘汤证，真武汤证等方证，现再就茯苓甘草汤证做一浅析，下次再论述小青龙汤方证，至此伤寒论水饮系列方剂的总结已基本完成，读者可前后联系，系统分析，再读原文，仔细揣摩，方不负仲景之深意也。 先列条文。 《伤寒论》辨太阳病脉证并治（中）：73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 辨厥阴病脉证并治第十二：356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 辨发汗后病脉证并治第十七：25、伤寒汗出而渴者。宜五苓散。不渴者。属茯苓甘草汤。 茯苓甘草方 茯苓二两，桂枝二两(去皮)，甘草一两，炙，生姜三两(切)。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。 茯苓甘草汤条文较为简单，首先一条是与五苓散相比较时出现，后才是茯苓甘草汤本证。首先与五苓散对比，且开头以“伤寒”二字，说明此证可兼有尚未去之表，五苓散即是有表，以大队行气化水、通利三焦之药，兼以桂枝化膀胱气而达表，而本方亦有桂枝、生姜等配伍，可见其确可兼有表邪。 后文续言：“渴者，不渴者”，可见这即是两方证区别之眼目，五苓散渴，茯苓甘草汤不渴，五苓散渴者，因水蓄膀胱，下源不利，水气不蒸，故而口渴；茯苓甘草汤不渴者，乃水蓄心下，中焦与胃，俱受水邪，故而不渴。或曰岂不知五苓散有水逆水入即吐？殊不知但以此证就定位五苓散亦是胃中有水，实属不解仲景真意，如若五苓散真属胃中有水，那口渴又落于何处？（详见五苓散方证，今天只讲一首经方丨关于五苓散，我是这样理解的）。故而茯苓甘草汤证之病位，结合厥阴病篇中条文，应定在心下，至于心下是否等同于胃，趁此方证在后文详谈。 73条还有汗出未解，汗出者，于伤寒体系尤其是太阳病篇中，应是与无汗之麻黄证相对应，一方面是有表之代称、旁证，另一方面，亦说明在里之水饮可能本身既有波及表之能力，此即为仲景所著伤寒病之理，亦是人体之特点，因营卫升于里、敷于表才可抵御寒邪，所以里之所过得病则可影响表，表之所敷得病亦可影响里，里病影响表者，如苓芍朮甘汤证，茯苓甘草汤证，表证影响里者，如表误下入里之陷胸证，痞证等。故而表里相因，高下相招，内经之理，实为千古圭皋也。 再看厥阴病篇条文，356条前后均是以厥逆为特征而入厥阴病篇，厥阴病篇历来都是各代医家最难解之篇，提纲证中，未提及厥逆，但其后大篇幅条文，均在描述厥逆，并将“阴阳气不相顺接”定为厥，可见厥应属厥阴病外象，且是病情较为深重之类，当厥之时，完全以论述厥逆本证为主，其他症状都无，可见仲景乃是有意区别厥阴病中两大类证，一类就是提纲本证，证候错综复杂，一类就是厥逆证，证候简单，仅以厥逆为主，或言证候深重，不得不以厥逆为主要观察对象及治疗方向。 或可寻至《金匮玉函经》亦有较好解释，玉函经中厥阴病篇后又单列厥逆吐利病篇，可见两篇分列，亦在一定程度上证明了厥阴病中主要表现与厥逆表现可分为两类之意。仔细分析条文，曰伤寒而厥，即是定义为厥逆表现为主的病症，厥者阴阳不相顺接为最终原因，但致厥者因素众多，水饮亦有可能。故而再出现厥的同时还有“心下悸”，即是水饮征象，仲景语系中，“心下悸”均为水饮表现，如小柴胡汤变法，真武汤（桂枝甘草汤当为阳虚，一不养神，二不镇水），且是心下之水饮，如故而此时当“先治其水”。 仲景反复提及先治后治者，就是因为厥逆乃重病，一旦出现本证者多着眼于此，忽略其他征象，故而仲景苦心提示：先治其水，予茯苓甘草汤，是为正法。若不如此，先治厥，则一般使用温化之法，辛散激烈，易致水饮四散，自心下犯至胃肠，而作利也。此处需明确的是伤寒语系中的“心下”与“胃”，或曰，仲景常用心下表示胃，用胃表示肠，过如此乎？ 如果真如此，那就需满足仲景不知有肠或文中没有“肠”之定义出现的逻辑，但事实是，不论伤寒还是金匮中，仲景均屡屡提及“肠鸣”、“水走肠间”、“肠间有水气”、“肠痈之为病”等词句，仲景真不有肠否？可知以仲景不知有肠的逻辑解释此问题是不正确的，那么是否为用语习惯性替换？此亦是无据猜测，仲圣用字，字字珠玑，岂可有胃不是胃，肠不是肠，或用胃代肠之说法？ 考上说之来源，无非一处，即阳明病中“胃中必有燥屎五六枚也”、“有燥屎在胃中”，后人皆不明，故硬解为肠，实是不明仲景之意也。阳明病提纲证曰“胃家实是也”，胃家者，泛指胃肠消化道是也，故而此处胃中，即应代指“胃肠之中”，岂不知用胃代指胃肠比用胃仅代指肠更接近本意乎？况且，胃中果真不能出现燥屎吗？经言“三阳结谓之隔，三阴结谓之水”，关格之重症，或重症肠梗阻者，便不下行，表现为嘴中氨味甚则随呕吐而出，此不即为胃中有屎乎？当然此类属极端情况，但胃代指胃肠应更有理。 即如此，那么“心下”，“心中”二词就不当是代指胃了，考河南方言，沿用至今有“烧心”、“黎心”等口头语，北方方言中亦有类似描述，表明此“心”乃是指代位置，心下亦是指部位，即胸骨柄下方俗称心口窝处及其下方部分范围是也。所以心下悸者，是指此处范围悸动，而水饮，亦应在此处范围，属中焦系膜脏，脏腑之外，不一定在胃中，故而才有后文发的误治其逆后使水饮入胃一说，可见其原不在胃。恰逢此条，凡此种种，皆在重释“心下”与“胃”之关系，使理更明也。 现再据前文描述分析相关药物作用及配伍。经过水饮病系统论述，常用药作用当已经明晰，故而本文只稍作串讲。 ▼茯苓：味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。之前文章已多阐其意，以其利水下气定悸之功，入于中下，最对心下水蓄而悸之证，故而于本方中为君药。 ▼桂枝：味辛，温。主上气，咳逆，结气、喉痹、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。辛温通其表里，以升为降，入中者正对心下，助茯苓行水，用于此方中，有表邪者可助营卫散表邪而解外，无表邪而厥者则温通行气，化饮利水，正遵“以温药和之”之法。 ▼甘草：味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷。甘草皮红心黄，味甘，以火入土，甜味持久，最是甘缓，可推动中焦气化，调整五脏六腑寒热虚实，又可补土化精，长肌倍力，是入中最佳之品，故用于本方中，取调中焦之气机，助水饮之消散之功。 ▼生姜：气味辛、微温，无毒。久服去臭气，通神明。前面文章中亦有论述，辛微温，温升阳气，外散浊阴，有表者走表，无表者散臭气浊水，本方仲景用生姜，即取其入中而散浊阴，消水饮，解中焦之水气而散之，针对治心下之水饮。真武汤一文（今天只讲一首经方丨关于真武汤，我是这样理解的）中提及，仲景治水饮较少用生姜，如苓芍朮甘汤、真武汤等，溢饮之大青龙汤，均有类表之证，故可见用生姜所治之水饮水湿，多有影响营卫出表之症结，而生姜恰是治水湿药中最能外散之品，本方亦同此理，尤其太阳病篇中之本方证，定当有表。而本方中生姜用量最大，亦有此意，有表者需散表，无表者可配桂枝通厥，此生姜之用也。 四药合用，属表里兼用之法式，或兼表或不兼表，均可用之。由此可见，若有水饮之人兼有外感，或新感之人素有水饮体质，亦可首选此方。或可说此方，乃是水饮病中最普通之方，不同与其他方症状复杂而典型，本方实而不华，确为水饮病之基础方。 本文由郭威原创，授权中医集结号独家发表，严禁用于商业目的，中医集结号编辑整理，尊重知识和劳动。 |
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