『心理动力学简明指南』第五章对患者的评估Ⅲ：心理动力学评估 2017-05-30 无限笔迹 无限笔迹 wuxian-bj 心理学资料 第五章对患者的评估Ⅲ：心理动力学评估 心理动力学评估是通过询问和心理动力学倾听对患者的主诉、现病史、既往躯体病史和精神病史以及家族史形成完整的理解。此类评估包括以下几个方面： ·精神状态检查。 ·建构重大生活事件的心理发展史。 ·评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所起的作用。 ·明晰选择不同治疗方法的预后。 ·预测个体动力学心理治疗中医患互动的性质：对医患互动的评估需要考虑：①患者的经济状况和责任及其对移情-反移情情境所带来的影响；②医患双方在治疗意义上利用这种互动的能力。 ·评估患者观察其心理过程及其行为意义的能力，这一点尤为重要。 在评估中会检验患者有意识或无意识采用的暗喻和象征，并且要检验患者是否有能力明了：通过探索这些象征，他所说的话可以在不同层面上加以理解。类似地，患者的梦以及他对梦的探索能力也可以作为理解他心理过程的工具。在考虑患者生活史中所呈现的固定模式时，既要考虑到可能导致患者难以进行动力学心理治疗的自我破坏倾向，也要考虑到患者延迟满足和建设性处理攻击情绪的能力。要重点了解患者的童年经历，回顾他从那时到现在的适应能力。要探索患者的早年记忆，探索那些能自主行事的能力以及努力实现目标和愿望的能力。 这一评估的结果是从患者的主观视角对其过去和现在的经历所形成的一种心理动力学理解。这种心理动力学解析提供的是一种整合性的理解，贯穿患者的生命周期，从四个心理动力学视角（情绪、愿望；防御机制、认知模式；自尊的调节；人际关系)评估患者过去和现在的经历。这一解析也预测了潜在的医患互动以及患者防御机制和人际互动的模式。 用于心理动力学评估的资料包括患者的生活史及其与临床医生的互动。导致患者出现问题的诱因以及促使他寻找帮助的因素提供了一个非常有用的窗口，透过它可以看到患者潜意识中被激活的冲突和已形成模式的童年期问题，后者始终没有得解决并且一直在影响成年的行为（表5-1)。详细地了解患者发病的条件对于从心理动力学的角度理解患者的问题十分重要。例如，一位有胸痛的焦虑患者，他先是去一家影院看电影，在那里目睹有人出现了心脏病发作，之后不久他便表现出了胸痛的症状。另一位患者是在升职后不久即出现了抑郁发作。从这些发病的条件大致可以看出患者内心隐藏的、需要被发现的潜意识冲突。 表5-1.心理动力学评估原则 倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素 倾听和探索自童年期至今的重要事件以及重要人物史 识别过去生活中的重要人物询问最早期的记忆 探索任何反复出现或新近出现的梦以及在什么背景下做的梦 讨论患者对以前的治疗和治疗师的感受 观察患者如何与治疗师建立关系给予尝试性的解释 邀请患者一起合作来理解问题 患者与临床医生建立关系的方式有助于了解患者已成模式的人际关系以及潜在的移情反应。一位男性患者在他的男性治疗师面前表现得非常谨慎，生怕有所冒犯，当接下来的访谈有两个时段可供选择时，他向治疗师征求更合适的时段。另一案例中，一位女性患者在离开治疗室时很随意地问她的女性治疗师在哪里买的鞋子，并且加了一句“不过，对我来说这鞋子太贵了。”尽管在最初的时候，这种互动的意义并不能被全然揭示，临床医生仍应标记它们。这种互动所提供的额外信息一定可以用于对患者性格特征和冲突区所形成的假设性解析。初学者可能会立即对这些互动进行探索。然而，在治疗关系初期将患者的注意引到这些评论上来通常会吓着患者，并且会抑制他的好奇心和正在浮现的移情。因此，治疗师通常不必回应，而是要倾听或重新提出一个问题（例如，“你更喜欢哪个时段来做访谈呢?”）。这种互动在以后的治疗中会再现，那时可以对其进行更深入地探索。 患者的生活史为其现在的关系和防御的模式提供了模板。心理动力学心理治疗师要倾听患者的生活史，了解患者在心理发展过程中所体验到的冲突，以及这些体验到的冲突所指向的重要人物：母亲、父亲、祖父母和兄弟姐妹。这些冲突蕴含着移情的潜力，而移情将会在治疗中出现，此时，过去在当前重现。患者的每位家庭成员都是他生活剧中的演员，临床医生应当从患者那里详细搜集他们的信息以及患者对他们的感受。 要记住，作为父亲，一位男性在他的孩子5岁和15岁时未必会发挥同样的功能，这一点很重要。伴随自己生活的变化，父母也在转变：再生育孩子、工作变动和他们父母的离世。在一个年龄段被看作是作威作福的父亲却很可能在另一年龄段对孩子的心理结构发展很有帮助。应当搜集患者每一重要阶段的生活资料——例如，学龄前、小学、中学、提前就业或上大学、结婚等。了解患者在每个阶段的体验，并且了解那个阶段的重要人物以及重要事件，这将有助于识别患者生命早期的情绪模式和关系模式，这些模式带来了现在的问题。 询问患者最早期的记忆常常会揭示患者生活中某个重要的、反复出现的主题；通过这样的询问也可以评估患者探索幻想世界的意愿和能力。类似地，请患者报告最近出现的或反复出现的梦境并且与患者一起对梦境作简短的探索，可以为解析冲突区提供素材，并且可以用来评估患者的心理学头脑。治疗师也可询问患者是如何理解某些令人困惑的行为的，可以给他一个尝试性的解释，或者在开始访谈评估时询问患者对上次访谈的看法。这些技术会启动协作性医患关系的建立，也有助于了解患者想要理解自己的意愿以及他利用理解改变行为的能力。 如果患者以前做过心理治疗，那么了解以前治疗的情况通常很重要。以前的治疗感受会被患者带入新的治疗中，形成对治疗最初的期望。另外，理解患者与以前治疗师的关系可以明晰患者对治疗师的表现有怎样的期待，并可以用来识别未来的移情模式。 心理动力学评估是很关键的技能。除了心理动力学心理治疗评估外，它对于许多精神病学的干预也是很重要的，而且是受过良好训练的精神科医生必须掌握的。心理动力学医-患交流通常具有很具体的特征,其目标或是为了评估、长程治疗、短程治疗、药物治疗或是为了任何其他形式的干预，并且，培养这种谈话技能是精神科医生培训中十分复杂的部分。后面的内容将为初学这一重要技能的临床医生示例心理动力学评估过程。这个过程也应当与总体评估和心理动力学倾听的过程结合起来。 完全掌握这些技能是一个很高的要求，后面的内容仅展示了一些范例。本章至多是对这些技能的一个简单概述，要达到掌握还需经过数年的实践。而且，这方面的许多技能需要在有经验的心理动力学临床医生的督导下才能掌握。 主诉 如果患者是初诊，在评估主诉时也需要调查患者前来寻求帮助的潜意识意义，这不同于其他的医疗情境。很显然，这不同于一个人摔成骨折后来看外科医生时的主诉。不过，需要说明的是，即使这样一个简单的案例中也可能会有例外的情况：如果一位患者因为骨折而反复就诊，这个过程也透露出他心理层面的内容；或许是由于鲁莽或者缺乏判断力，所以他总会陷入危险的境地。然而,当一位患者来看精神科医生的时候，就更需要对他呈现的表面信息进行探索和解释，如下例所示。 一位50岁的女士前来咨询，原因是她不能与22岁的女儿很好地相处，她期望从心理卫生专业人员那里得到一些建议。心理动力学精神科医生在首次访谈中请患者详细描述有关她女儿的情况以及最近发生的事情。这位女士说，她的女儿已经搬到了附近的一座城市，大约100英里远，并且已经找到一份女服务员的工作，工作收入可以支持她当女演员的梦想。然后，她告诉医生，她的女儿在一流大学里学习戏剧，成绩突出。尽管患者很清楚一些年轻的演员会靠做些低下的工作来支持自己，这是不足为怪的，但她总认为自己的女儿不应该做这些，这种想法在她的脑海里挥之不去。谈话中，她突然开始抽泣。精神科医生的直觉告诉他，患者突然的哭泣和难过的程度可能是对某些未讲出的内容的反应；在描述女儿的情况时，患者强烈的情绪与她的语气并不相称。 精神科医生询问患者在她心里是否还有什么事情让她如此不快，患者听后失声痛哭。她说女儿离开家后，她的家里变得空荡荡的。接着，她又立即说这未必就是件坏事，因为她已预见到会是这样，所三以她早就与市里的学校商谈过，想重新开始做图书管理员的工作。她甚至参加了图书馆计算机应用课程的学习，扩展了她的知识面。然而，她说尽管她拥有过去的工作经验,但她好像不得不从最低水平做起，即在一所小学里做助理图书管理员。20年前辞掉工作时，她这在当地的一所中学任图书馆馆长。现在，她对自己不能官复原职来帮助中学生利用图书馆学习而深感失望。 精神科医生告诉患者，她自身的处境与她看到的女儿的艰难处境有相似之处：受雇于比较低下的工作。患者开始再次抽泣，在接下多来的15分钟里，她的主诉发生了转变：她承认对当前工作前景的深切悲伤和愤怒。在患者重新确定了咨询目标后，医患双方决定围绕新的焦点继续心理动力学评估。现在，医生和患者本人均认识到患者自己的生活处境才是令她烦恼的事情，而她真正的目标是处理她在重返工作时所体验到的悲伤。随后，他们计划再进行4次访谈评估。 现病史、既往史和家族史 下面将继续讨论上一节中提到的案例(“主诉”）。 精神科医生注意到，患者在讲述有关她自己的生活处境时采用了象征的手法，并且医生向患者指出了这一点：患者在主诉中讲到了她的女儿，而那时她实际是想讲些有关自己的事情。患者说，其实她意识到了这个现象，并且想起在很多时候她都会采用象征的手法来表达自己。她补充说，作为一名酷爱读书的人，她非常熟悉如何采用象征作为一种交流方法。当精神科医生与患者继续他们的探索之旅时，对医生来讲，这一发现是很有价值的信息。 在后续的访谈中，精神科医生请患者描述她目前的心理状态是如何发展而来的。患者谈到，随着孩子们的成长，她有段时间一直在努力维系平衡。她提到的那个女儿是年龄最小的，在去的5年里，她的哥哥和姐姐都离开了家。这三个孩子似乎都生活得不错，但他们都是很自主地离开了家庭。患者觉察到自己有丧失和悲伤的感觉，却又不能完全地理解这些感觉。精神科医生询问患者能否描述出她的悲伤，患者回应说，经过这些年，她已经知道她因为孩子们而感到快乐，而且她为他们感到骄傲，也为她能养育这些孩子感到骄傲，然而，她也发现自己正在失去他们。精神科医生想明确患者是否有抑郁的症状，但是，在询问各种抑郁症状的过程中，精神科医生确定她并非抑郁患者，当然也没有自杀的情况。实际上,精神科医生也知道患者能够有效地处理愤怒和其他形式的攻击：她先前已经描述了在工作处境中的愤怒，现在她甚至能够因为孩子们不太注意与她保持联系而表达对他们的愤怒。因此，她不像是心理动力学中所提及的那种易于将愤怒转向自身、有抑郁表现或者有自我破坏性行为的人。 对患者当前病症的进一步探索再次证实了她的一个非常核心的问题，即她针对工作处境的悲伤和愤怒。她与孩子们的关系的确处于很重要的位置：在她养育子女的20年中，她从未在家庭之外从事什么工作。从孩子们的进步中，她获得了很多快乐，一直以来都感受着幸福。事实上，那是她最幸福的一段生命时光，因为她非常享受养育她的子女，为自己能幸运地拥有这些天性聪颖的孩子们感到快乐。而且,她觉得，那些过去一直在困扰她的、要靠她自己来处理的压力，已然消失了。此外，那个时候她的丈夫有30岁，一直鼓励她做一名全职妈妈，由此，患者与孩子们的关系变得更加亲密。于是，精神科医生开始形成一个假设：患者的困境与她的个人成就和自尊有关。当她被迫再次独立做事的时候，她对失望非常敏感，这使她不快乐。通过对这些问题的询问，精神科医生将焦点转向了患者的家族史。 患者谈到了她成就非凡的原生家庭。两个姐姐在各方面都表现出色，而她的父母也都是受人尊敬的专家，当三个女儿表现优秀时，他们就会给予赞扬。但不幸的是，当女儿们表现不好时，便会遭受父母的严厉批评。患者在成长过程中，始终害怕会令父母失望，担心父母不再夸奖她。患者向精神科医生讲述了她经常做的一个梦，这个梦从她十几岁至今反复重现。她梦见自己将要参加学校的考试，可她知道自己整个学期都没有上课，因此必定会考试不及格。在梦中她很沮丧，对老师在一学期里没有给她更多的帮助感到愤怒，同时对自己也很失望。精神科医生询问患者对这个梦有何理解，患者说她认为此梦表明她不仅害怕失败，而且知道当她失敗时她会感觉自己很差，同时她对父母在她成长过程中没有给予她更多的鼓励也感到愤怒。这一探讨让精神科医生了解到患者是能够对梦进行工作的，她清楚自己对父母的愤怒，能够处理这种心理状态，而且，自童年期以来，她的自尊一直是在不断组织加工的精神内容。 精神科医生由此加深了对患者的了解，并且可以从四个心理动力学视角对患者做出解析。在解析中，发现患者一直受到自尊愿望的指引，其防御结构的特征是，只要她能通过照顾别人来使自己取得成就，她就会在主观上达到令人满意的适应。她不必将自己置于竞争的前沿，她可以让子女们替她做这些，而她只需通过认同他们就可以获得满足和内心的平静。然而，她的自体感是需要被持续支持的，这一点在子女离开家后凸显出来。因为在记忆中，她缺乏持久的、无条件的父母赞许，这些赞许本可以帮助她在大多数时候让自己感觉良好。这一解析勾勒出患者客体关系的画面以及她的自尊、愿望和防御的状态。由此，精神科医生认为已对患者有了不错的、初步的理解，并且相信患者具备心理需要（长期存在的、体现患者基本人格结构特征的问题)和资源（进行自我探索性对话的能力）来接受一段时间的个体心理动力学心理治疗。不过，精神科医生打算以一种试探的方式来评估当移情-反移情情境逐渐显现的时候，患者是如何表现她的自我观察能力的。 为了做到这一点，在第5次和最后一次访谈评估中，精神科医生询问患者对前4次访谈有何感受。患者谈到，有些时候她会认为由于她对自己的觉察不够而使医生不愉快。精神科医生指出，这个实例可以用来说明她在与别人的关系中体验自己的独特方式如何延伸到了咨询室内。精神科医生还补充说，从已经了解到的患者的成长经历中，他相信患者通常会在重要的关系里有这样的低自尊感。患者对此表示赞同，于是精神科医生向她解释，在心理动力学心理治疗中此时此刻发生的事情对于心理治疗工作非常关键：当特征性的感受在医患关系中被体验到的时候，可以假定这是重新体验过去在重要关系中的感受，并且当这些感受在治疗中被体验到的时候，它们可以以一种生动的方式得以探索和理解。患者对此能够理解，于是精神科医生确信可以向患者推荐一个疗程的心理动力学心理治疗，预期这会对她有所帮助。的确如此，患者接受了医生的建议,他们开始了心理动力学心理治疗，每周两次访谈，持续了3三年，而且富有成效。 早年记忆和创伤 上面的案例让我们看到一位寻求帮助的女性，她很适合进行心理动力学心理治疗。接下来，你会了解到另一位男性患者，尽管每周一次的心理治疗已有一年多，但他的症状并未得到缓解。 这位患者30岁出头，接受治疗的原因是有多种恐惧：怕到人多的地方、怕过桥、怕乘飞机、怕驾驶汽车和坐电梯。这些症状自他童年以来就已存在，只是程度较轻，不过近几年开始加重。患者一直对逐渐加重的焦虑有清醒的认识。尽管没有急性焦虑发作，但患者出现了一些强迫性的仪式化动作，他感到自己在焦虑的时候被迫做这些动作。这些动作包括：洗手、驾车前小便（无论行程有多么短都要先小便），以及在他住所前面的道路上捡石头——担心如果不捡的话，很可能会在有人驾车经过时碾到这些石头，石头会弹起，然后穿过敞开的车窗飞入车中，击伤车里的人。 患者曾接受精神科的评估并被推荐做认知行为治疗，但没有效果。几个月后又加用了一种苯二氮卓类药物，也没有效果。最后，患者又到一位在心理动力学评估方面受过良好训练的精神科医生那里寻求帮助，这位医生重新对他进行了评估。 连续5次的访谈评估重点了解了患者的主诉、现病史、既往史和家族史。患者谈到，大概7岁左右的时候，他第一次体验到了强迫症状和焦虑。那时他惧怕上学，不敢踩到人行道上的裂缝。这些症状持续了几年之久，后来就自动减轻了，但还是有少许残留。目前的主诉是几年前出现的，但开始的时候患者并不知道是由什么引发的。 精神科医生询问患者那时家里发生了什么事。患者道出满腹狐疑，那时父亲生病，背部出现了问題。他要求做背部手术，手术很顺利。他的母亲——经常会感到焦虑的一个人——在那段时间变得非常恐惧并且常常找患者来平息情绪，那时患者通过反复做保证来缓解母亲的恐惧。接着，医生询问了患者的家庭情况——目前的家庭结构和家族史，以及患者的童年经历和成长史。患者说也许这是很重要的话题，因为以前还没有人问过他这样的问题。接下来他所说的话让医生非常吃惊，首先是因为这些内容先前并未引起重视，其次是因为患者讨论这些内容的方式。 患者谈到自己是独生子，在一家规模很大的不动产发展与管理公司工作。近来工作非常顺利，他从父母家里搬了出来。患者与父母的关系一直很亲密，也很享受周日与父母共餐。他在交女朋友并正在计划订婚，父母非常喜欢这个女孩。在患者出生前不久，他的父母和外祖父、外祖母从亚洲移民到这里，并且一直生活在一起。通过经营一个零售连锁店，家庭很是富裕。患者听说，当他出生的时候，每个家庭成员都给予他厚爱，他甚至回忆起5岁生日宴会上他被众星捧月的情形。精神科医生请他谈谈最早期的记忆，患者说，他最早的清晰的记忆是，在那个生日宴会前不久，他的外祖母病了，当时叫来了急救车把她送到了医院。 然后，患者自发地谈到，在接下来的几年里他的外祖母一直在生病，先是心脏病，后来又患上了一种淋巴癌。在那段时期，他的母亲非常焦虑，患者以比较平淡的口吻补充，也许对他来讲那段时期也不是很快乐，因为他的母亲被占用了，越来越不能顾及他了。精神科医生请患者解释他提到的“母亲被占用了”究竟有何所指，患者解释说，那时他的母亲心里只有她自己的母亲，一直在为她母亲担忧，并在家全身心地照料她。 然后，患者说，在他生命中的那个时期好像有什么“正在我的心中浮现”。他不愿对此考虑太多或不愿相信它可能很重要，因为，他“真的”拥有一个美好的童年，父母工作努力并且对他关爱备至。但是，他还是觉得也许他应该把它讲出来。在7岁的一天，他放学回家，父母和外祖父仍在外面工作未归。他的外祖母虽未康复，但病情稳定。在患者下车的时候，她正在那里等他。外祖母给患者牛奶喝和糖果吃，之后她离开了房间。大约半个小时后，患者叫她，但她没有回应。又叫了几次，还是没有回应，患者便从桌边起身出去找她。当他找到外祖母的时候，发现她躺在卧室的地上。患者能回忆起他无法将外祖母唤醒，那时他非常恐惧，冲出房间寻求帮助。后来他找到邻居帮忙，他们给患者的父母打了电话，父母急匆匆回家，再一次，外祖母被救护车送到了医院，这次，她再也没能回来，因为就在几周后她去世了。患者记得，在那之后她的母亲非常伤心，悲痛持续了很久。患者“猜想”那正是他出现上学恐怖以及不愿意在人行道上踩到裂缝的时候。 接下来，他的脑中出现了一个他称为“奇怪的”想法。一个童年的顺口溜在脑中浮现:“踩到裂缝上，弄断妈妈背。”精神科医生询问这句话对他的意义，患者什么也讲不出来。医生在想，或许他现在很害怕知道自己的什么事情：那时，患者是那么地恐惧上学，并且不敢在人行道上踩到裂缝，这些症状是因为在意识层面的恐惧之下隐藏着潜意识中对想要伤害母亲的恐惧。这是有可能的，精神科医生补充说,尽管他成长在一个充满关爱的家庭，但那时他可能并不快乐，甚至还很愤怒。患者说他从未考虑过这一点，但这一点很有意义。他认为，实际上他可能一直觉得自己应对外祖母摔倒在地负有责任，甚至于可能认为要对外祖母的死负有责任，现在他知道这种感觉是很不合情理的。然后，患者又说，如果他觉得自己要对此负责的话，他猜想自己也许会觉得要对外祖母去世后母亲长期承受的痛苦负责。但是，“为什么会愤怒呢? ”他不明白。 对这个问题,精神科医生顺势做出了回应：“你能想象出在那个时候为什么你有可能会对母亲愤怒吗?”患者回应道，他一直与外祖母关系亲密，在她倒下的时候他没有能够帮助她，患者一直为此感到很难受。他补充说，他一直没有机会对任何人讲出这些难受的感觉，很多年来，他一个人承受着这些感觉。精神科医生提示患者，这一点可能足以让他对母亲愤怒了：她没有帮助患者谈出他的感受。说到这里，患者认为或许这是他在7岁时出现上学恐怖症状以及惧怕踩到裂缝的原因；对他来讲这很合理，因为当外祖母摔倒的时候患者不在她的身边，所以他不想再从母亲身边走开。一直以来，他对母亲如此愤怒以至于他感觉自己需要与母亲在一起，这样可以保护她免于那些令他恐怖的但又是他所期望的惩罚。他也一直希望母亲会倾听他的感受。 接下来，患者说他一直对家人有种责任感，他目前的症状可能与童年期的症状源于同一情境。现在，像过去那样，当一位家人生病了，他的母亲会非常难受。或许，患者会再次感到愤怒，因为当他的父亲生病时他也会有担心，但不能从母亲那里得到支持,反而是母亲希望患者来给她支持。患者发现，自己好像在象征性地利用症状来控制对母亲的愤怒——这对母亲有保护意义，因为母亲没有照顾他，所以在他潜意识中希望看到母亲受到惩罚——即使现在已经成年的他很少再有这样的需要。 此时，精神科医生认为他对这位患者已有很多了解。这位青年男性有心理学头脑，能够从痛苦的感受中回溯过去，去探索他的精神疾病是怎样根源于他的成长史的、他能够评价象征在形成症状方面的作用，以及一系列具体的创伤事件在形成他的人格和促成他如今对家人生病的反应方面所起的作用，这些创伤事件包括外祖母的生病和去世以及他母亲对这些事件的反应。医生理解患者大部分处于潜意识水平的攻击愿望和冲动在当前生活中所起的作用，也理解患者需要动用一些防御来阻止他意识到那些愿望。很显然，患者有稳固的自体感和调节自尊的能力；精神科医生认为这是患者能够对自己保持良好观察的重要因素。而且，精神科医生相信患者已经高度发展出与周围人建立良好关系的能力，并且发展出了反映这些关系的内部精神结构。尽管患者难以识别他的攻击情绪，但是他仍具备很好的适应能力。所有这些使精神科医生确信，患者将有能力检验在移情关系中浮现的东西。医生推测移情的形式可能是患者感到精神科医生不能在那里倾听他，正如他的母亲过去所做的那样。然而，精神科医生并没有告诉患者这一推测，以防这种提示可能造成关键的移情关系无法浮现。 医生向患者解释了他的发现并讲明患者可以从心理动力学心理治疗中获益，这种治疗可以采取不同的形式。目标由患者来定。如果他认为他普遍地存在处理愤怒情绪的困难，他或许需要更高密度的治疗，每周的访谈次数更多，从而使他在生活中少受抑制而且更为积极。如果他认为这方面的困难并不是很麻烦的话，那么他可以尝试疗程更短、密度更小的治疗。患者选择去尝试每周一次的心理动力学心理治疗，一年后治疗顺利结束。 发展缺陷 在前述的两个案例中，经评估后发现患者适合做心理动力学心理治疗，并证明对他们有效。但情况并非总是如此，如下面的案例所示。 一位40多岁的男性来做评估。患者独身，他抱怨自己从事的销售工作与他良好的教育背景不配，为此他很不开心，生活陷入僵局。精神科医生建议他做几次密度较大的访谈评估。在访谈中了解到患者排行老二。在他读高中的时候姐姐离家去上大学，在学校她遇到了未来的丈夫。她就没再回家住了。现在她的事业很成功，并拥有自己幸福的家庭。相比之下，患者在整个大学期间都住在家里，一直没有朋友，也不曾有过约会，多数时间都是孤独一人。精神科医生试着了解患者童年的情况，结果发现他在社交方面一直很笨拙，长期以来与母亲待在一起。精神科医生问他为什么会如此，患者说他真的找不出原因，但是好像他和母亲都喜欢那样。他补充说,在他早年与母亲在一起的记忆里,他的感觉并不是很好，但是总比与其他孩子在一起时的那种羞涩要好得多。他在校学习不错，但总喜欢放学后直接回家。他接着谈到他的父母关系亲密，他也感到与父母较为亲密。毕业后，父母鼓励他搬出去住。几年前，父母退休去了另外一个城市，患者也曾想搬过去生活。但因为他在那里一直找不到工作，所以决定在这里待下去了。如今他的生活无非就是工作、看电视，偶尔也去看场电影。 精神科医生发现患者的生活很空虚，但还好，这并不说明患者处于急性期抑郁。他也注意到患者缺乏想象力——患者不能以象征的方式(把生活视为过去的生活模式在当前生活中象征性地重演）思索他的存在。事实上，他在思考每一件事上都是非常具体的、非常缺乏想象力的。患者将他过去的记忆简单描述为生活孤独，他认为这种状态是他唯一的选择。甚至他的梦也缺乏想象力：在梦中他独自一人时，他会说这个梦反映出他不快乐的状态。没有任何迹象表明，他会反思在他的孤独背后可能会有某种愿望想要保持这种孤独或者愿望中有些冲突彼此相连。患者说如果与母亲住得更近一些他可能会高兴起来，但是,搬过去的话他又看不到希望，因为母亲住的地方很难找到工作。他似乎想象不到也许他还有一个隐秘的愿望，那就是不与母亲在一起。 精神科医生做出总结，患者所呈现的问題均根源于他的发展经历，也许在很大程度上取决于素质因素。在许多技能的发展上患者非常失敗，包括社会化、自主性、明确自己的愿望并且实现它们的能力、与他人建立关系的能力以及明确和认识自体的能力。精神科医生总结出患者有一系列严重的发展缺陷。不过,精神科医生不想让患者错过他可能有的任何机会。患者确有某种改变的动机,他寻求治疗的决定即为佐证。尽管患者不是很有天賦或是很有内省力的那种人，但他已大学毕业，当然也不笨。 精神科医生认为，患者很具体的思维特征——缺乏想象力——就像一块巨大的岩石，定会让内省导向的心理动力学心理治疗触礁沉没；当然这种缺乏想象力的思维特征也可能会让精神科医生感到厌烦，从而使治疗难以维系。至于移情,假定患者很具体地将它视为自己生活贫乏的反映，那就可能无法对其进行检验。因为在治疗关系中他可能会感到一些轻松，就像与母亲在一起时那样，所以，他可能会利用与精神科医生的关系——移情关系——来给自己空虚的生活带来一丝慰藉。 在考虑了所有因素后，精神科医生很友善地建议每周访谈一次，边谈边看他们的访谈会走向哪里。就这样，他们开始了长达10年之久的访谈。令人惊讶的是，年复一年，他们两人的治疗关系变得越来越紧密，超出了精神科医生的预期。患者逐渐认识到在他童年的时候很少有人理解他，治疗师对患者感到羞于启齿的问题表现出了探索的兴趣，这很有帮助地推动了患者在与他人建立联系的道路上向前迈进。他开始试着去感受对母亲的愤恨，因为母亲没能很好地与他的情感接触；他试着去想，因为对母亲心存不满，所以自己更愿意离她远一些。他也发现在社交情境中自己有多么恐惧，他不知该说些什么，不知该如何与别人建立关系；他把和治疗师的沟通作为范例，逐渐发展出一些与他人相处的自信。后来，他分别与一位男性和一位女性建立了友情，于是，患者规律的治疗性访谈告一段落。患者每周六晚上都会跟那位女朋友一起去看电影。在每周一次的治疗结束之前，患者说他相信会有一天与女友发生他想要的那种性爱。 从心理动力学视角，可以理解患者的发展缺陷给他带来的重大影响，而与一位理解他的治疗师的长期、新型的关系则会逐渐焕发出他成长的潜力，所有这些都为以支持为主的心理治疗提供了有用的信息。尽管规律的访谈结束了，但是患者和治疗师每年还会安排几次访谈。双方知道，只要他们都还活着，这样的访谈就会继续。 对患者良知的评估 在对本章进行总结之前，必须要谈谈对患者良知的评估。精神分析学家们强调，在心理动力学心理治疗的医患关系中，患者总会把治疗师看作权威人物——作为患者良知的代表。当患者要将他的秘密告诉治疗师的时候，他常常因为担心遭到治疗师的非难而难以启齿。通过了解患者的标准、理想和道德，在心理动力学评估中便可以预测出这种阻抗，这一点很重要。如果患者是自我批评和自我惩罚的，治疗师可以预见患者将会把他视为批评性的和惩罚性的治疗师，这点要在治疗中讨论。评估阶段是很有价值的，它可以预测和明确这种未来会发生的挑战。有些患者的良知特别严厉、苛刻，治疗师可以先对他们进行支持性心理治疗，而不是心理动力学心理治疗。 结论 本章通过三个案例介绍了如何进行心理动力学评估和采集成长史资料。三个案例各有特点且结果迥异。尽管这些案例涉及心理动力学评估的一些要素，但仍只不过是对这项复杂技能的介绍而已。如果临床医生能够完成心理动力学评估，那就已经掌握了这项复杂的技能，它既包括临床综合征的知识、多种心理学视角和对人性发展的理解，也包括共情地与另一个人建立关系并且将这种关系用作评估工具的能力。要培养这项技能需要大量的培训、有经验的督导师的指导以及对自己逐渐深入的理解。 从心理动力学视角理解自己对于从心理动力学视角理解他人极为重要，可以避免将患者的内心世界与治疗师的内心世界混为一谈，边界不清；同时，对于理解移情-反移情也有不可估量的作用。通过个人分析或心理治疗、自我反省、被督导以及定期请教更有经验的、可信的同事，将有助于发展从动力学视角理解自己的能力。
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