医缘湾2017-05-29 按：本文为微信讲座《柴归汤治疗湿疹的心得》的底稿，参考何宽其主编《小郎中看病不疑惑》撰写。虽非正规杂志发表之文，但谨遵黄煌教授“不求其全，但求其真”之语。 方剂来源 小柴胡汤源自东汉张仲景《伤寒论》，当归芍药散源自东汉张仲景《金匮要略》，南京中医药大学黄煌教授始将二方合用，称“柴归汤”。 药物组成 柴胡 黄芩 法半夏 生姜 人参（党参） 炙甘草 大枣 当归 生白芍 川芎 炒白术 茯苓 泽泻。 方证 本方用于风热型或湿热型荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等的治疗，属病程较长、迁延难愈、正虚邪恋者，其中“正虚邪恋”尤为关键，指正气虚同时邪气不甚亢盛（与急性期相比）。本方的方证病机有肝气郁结或肝郁化火、瘀血、水停、脾胃虚寒、气血亏虚等，可供参考。根据黄煌的临床经验：本方对一些自身免疫性疾病有效，特别是自身免疫性肝病、桥本氏病、免疫性不孕、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，并推测“这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。” 笔者受此启发，认为很多皮肤科疾病如湿疹、荨麻疹与人体的免疫功能失调有关，因此将本方用来治疗这类皮肤病，取得了较好的疗效。 使用注意 （1）本方需重用白芍、甘草。 （2）皮肤疾病偏风热者，方中川芎改为丹皮，加乌梢蛇、蝉蜕/荆芥、防风/徐长卿、白蒺藜，甚者可加生地、紫草；偏湿热者，方中茯苓改为土茯苓，加苦参、白鲜皮/地肤子、蛇床子。 （3）如伴有畏寒肢凉、舌淡苔白者，加桂枝或干姜，加重方中生姜的量。如不效，可以考虑油炸冰激凌法（如温清饮合麻黄附子细辛汤）或潜阳封髓法。 （4）也可配合药浴方，尤其是小儿。如茜草干蟾汤、五倍子散、黄精白矾夏枯草汤。 （5）对于局部症状严重者，可选用皮白金草本乳膏、冰黄肤乐乳膏、湿润烧伤膏等外用。 （6）糖尿病、尿毒症、血胆红素升高等所致的皮肤瘙痒，需积极的治疗原发病症。 （7）如有大便秘结，要注意通导大便，所谓“里通则表和”。常加大黄，或选用桃核承气汤。 （8）治疗反应问题：有时服药后会出现斑疹、瘙痒一过性加剧的情况，通常1-3天后病情明显缓解，为治疗反应。如果三天后无缓解，则可能为药不对症或药物过敏。有时还会出现大便稀溏的治疗反应。治疗反应，俗称排病反应。 （9）如果皮肤疾病有定时发作的现象，如子时（23-1时）或凌晨发作，应首先考虑使用本方。 （10）关于湿疹复发问题。湿疹遇环境、气候、饮食及情绪等因素，可能复发，但一般病情不会象治疗前那么严重，再次治疗依然有效。 （11）虽然柴归汤是治疗湿疹的重要方剂，但是从来没有“常胜将军”，如遇柴归汤无效病例，需转换思路，寻求新的治疗方法或效方。 典型案例举隅 案一 应某某，男，31岁。2011年11月26日初诊。皮疹瘙痒反复发作半年，半年前因与妻子争吵后发病，后几乎看遍厦门岛内的大小医院，包括北京同仁堂厦门禾祥门诊部，无论中西药（除了糖皮质激素），都无法控制病情，最后是厦门市中医院的一位医生摸索出服用西药喜宁可控制病情，但每隔4天左右必须服用喜宁。刻诊：睡眠欠佳，口渴，急躁易怒，疲乏无力，舌尖红，质淡嫩紫，边有齿痕，苔少。我接手治疗后，首先考虑从肝论治，以丹栀逍遥散加乌梢蛇、白蒺藜、干姜。丹皮15g、生栀子10g、柴胡12g、当归15g、炒白芍30g、 炒白术30g、茯苓20g、炙甘草6g、干姜6g、薄荷5g、乌梢蛇20g、白蒺藜15g，水煎服，每日一剂。有小效。此后分别治以生地紫草汤、李可老先生的乌蛇荣皮汤等等，都只有二三成的疗效。治疗了7个多月，我深感“黔驴技穷”，但患者对我信心满满，愿意继续尝试新的处方。此时，想起在黄煌经方沙龙www.hhjfsl.com网站看到黄煌教授一篇关于柴归汤的医话，说该方是天然的免疫调节剂，用于自身免疫性疾病的治疗获得较好疗效，因思该患者的皮肤病，也是免疫功能紊乱所致，何不试试？ 2012年6月11日。荆防柴归汤。荆芥10g、防风10g、柴胡10g、黄芩12g、法半夏12g、 生姜2片、 党参30g、炙甘草6g、大枣12g、当归15g、炒白芍20g、川芎10g、泽泻15g、茯苓30g、炒白术20g，水煎服，每日一剂。 2012年6月16日。服用上方后，患者诉说是治疗以来疗效最好的处方，皮疹瘙痒已明显缓解，已有6天未再服用喜宁了（之前是每隔4天左右必须服用喜宁）。深叹俗语所言“药不对症用船装，药对了症，一口尝”。效不更方，守方续进。 自此患者如人间蒸发般不见踪影，对于荆防柴归汤是否彻底治愈其皮肤疾病，留下了一个悬念。 2015年6月的某天，患者突然到厦门瑞来春堂湖里馆求诊于我，诉说3年前，最后用的荆防柴归汤，两周后皮疹瘙痒就不再发作了，西药喜宁也不再服用了。此次皮疹瘙痒有所复发，但程度已大不如前，遂多方打听方找到我诊治。继续投以荆防柴归汤而皮疹瘙痒得以控制。 这一病例给我留下了深刻印象，是我第一次应用柴归汤治疗皮肤科疾病，也见识了柴归汤在皮肤科疾病方面的神奇魅力！特记录之。 案二 盛某，女，33岁。2016年12月31日初诊于厦门湖里燕来福国医馆。皮疹、丘疹瘙痒数年，挠破后流血，口干欲饮，急躁易怒，大便稀溏，疲乏无力，面色苍白，口唇紫，舌尖红，质淡紫，苔少，中有裂纹，脉偏虚。虽多方辗转诊治，但收效不佳。病程日久，正虚邪恋：急躁易怒，舌尖红，为心肝火旺；疲乏无力，面色苍白，大便稀溏，舌淡紫苔少，脾气亏虚；口唇紫，舌质淡紫，为瘀血之象。辨为柴归汤证，拟柴归汤化裁：川芎改丹皮，加紫草、徐长卿。柴胡12g，黄芩6g，姜半夏12g，生姜3片，党参12g，炙甘草10g，大枣15g，当归15g，炒白芍30g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓20g，炒白术15g，紫草20g，徐长卿15g，水煎服，每日一剂。 2017年1月7日复诊。服上方后瘙痒明显缓解，守方继服。 案三 白某，男，2000年出生。2016年5月21日初诊。四肢关节部皮肤丘疹瘙痒1周，余无明显症状。考虑为湿疹，观其丘疹色淡红，舌质淡苔白润，故投柴归汤加白蒺藜、徐长卿。白蒺藜30g，徐长卿15g，柴胡12g，黄芩3g，姜半夏12g，生姜3片，党参15g，炙甘草10g，大枣12g，当归15g，炒白芍30g，生白术15g，川芎10g，茯苓30g，泽泻12g，水煎服。外搽紫云膏。初诊后未再复诊，后其妈妈来治疗失眠言其湿疹已愈，故翻阅病历资料以总结经验。 案四 王某，男，45岁。2016年3月4日初诊。全身红斑皮疹4个月余，奇痒难忍，头皮皮疹有渗出，因皮肤瘙痒而影响睡眠，大便偏稀，舌淡嫩紫，边20有齿痕，苔淡黄，脉细。考虑火毒较盛，脾胃虚寒，投温清饮川芎改丹皮合麻黄附子细辛汤加炒白术。黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，生栀子10g，当归20g，生地30g，炒白芍30g，丹皮10g，麻黄6g，制附子15g（先煎），细辛5g，炒白术20g，水煎服，每日一剂。 3月11日复诊。服上方后竟无寸功！处理如下：1.生地紫草汤合苦参紫草汤加减：生地30g，紫草30g，茜草30g，旱莲草20g，赤芍10g，丹皮10g，徐长卿15g，白蒺藜15g，土茯苓30g，白鲜皮30g，干姜10g，炒白术20g，茯苓20g，水煎服，每日一剂。2.茜草干蟾汤外洗：茜草80g，干蟾1-2只，生大黄100g，黄柏80g，川椒30g，苍耳子30g，硼砂80g（兑入），煎水药浴，药浴后用毛巾蘸干，不要清水冲洗。 3月18日三诊。服上方后皮肤斑疹已逐渐消散，唯皮肤瘙痒依旧。3-11内服方加蜈蚣3条，外洗方干蟾加至3-4只。 3月25日四诊。皮疹已大部消退，唯瘙痒依然剧烈。考虑从肝气犯皮肤着手治疗（另外一种解释是：瘙痒属风，在五行与肝木相关，故宜从肝论治），拟柴归汤合生地紫草汤化裁：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏12g，生姜3片，党参15g，炙甘草10g，大枣12g，当归15g，炒白芍30g，丹皮10g，泽泻10g，炒白术15g，茯苓20g，生地30g，紫草30g，蜈蚣3条，露蜂房10g，水煎服，每日一剂。外洗方照旧。 4月1日五诊。皮疹基本消退，背部、头皮和皮肤皱褶处残留部分皮疹，尤其是皮肤瘙痒大效！治疗已到收尾阶段，内服方守方继服。外洗方改为2-3天一次。 按：本例湿疹，虽然病程只有4个多月，但极为顽固，已经西医治疗无效，后慕名来诊。第一阶段：单用内服方温清饮合麻黄附子细辛汤无效。第二阶段：内服生地紫草汤合苦参紫草汤化裁，外用大剂茜草干蟾汤药浴，皮肤斑疹显效，但皮肤奇痒难忍无效。第三阶段：从肝气犯肌肤入手治疗，内服柴归汤合生地紫草汤化裁，尤其加蜈蚣3条、露蜂房10g，以解毒止痒。外洗方依旧。皮肤瘙痒明显好转。今日来诊，病势已去大半，已进入收尾阶段。我也非常开心！算是2016年愚人节的一份礼物吧。 |
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