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编者按 2017中国药品评价高峰论坛（CDEF）上，华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科陈璐璐教授对原发性醛固酮增多症合并亚临床型皮质醇增多症的临床特点进行了介绍。《国际糖尿病》特邀陈教授对讲课学术要点进行撰稿，以飨读者。  陈璐璐 华中科技大学同济医学院附属协和医院 流行病学概述 原发性醛固酮增多症（原醛症）是继发性高血压的病因之一。原醛症占高血压患者的比例可达5%~20%，在顽固性高血压患者中检出率更高。相比原发性高血压患者，原醛症患者更容易出现冠心病、心力衰竭、心房颤动等多种心血管疾病。因此，服用≥3种降压药物而血压仍不能得到有效控制，或者患者存在与血压水平不相符的靶器官损害或相关并发症的情况，临床医生应考虑原醛症的可能。 近年来，随着认识深入，文献报道原醛症患者合并亚临床库欣综合征（subclinical cushing's syndrome，SCS）逐渐增多。约10%~20%原醛症患者合并SCS，即醛固酮/皮质醇共分泌瘤（aldosterone- and cortisol-producing adenoma，A/CPA），这被认为是原醛症的一种亚型。SCS具有与原醛症不一样的特征，进一步增加了心血管疾病的患病风险和严重程度，但由于认识不足，临床上容易被忽视。 临床表现 典型的库欣综合征是少见疾病，而SCS则更为多见。SCS临床表现隐匿，没有库欣综合征的典型临床症状和特殊体征（向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹等），但有内分泌检查异常等客观依据，包括血皮质醇升高、皮质醇昼夜节律紊乱、24 h尿游离皮质醇升高，以上3项中的任1项加上小剂量地塞米松抑制试验不能抑制即可诊断。SCS常常合并高血压、肥胖、血糖异常、高甘油三酯血症、骨质疏松、动脉硬化等。但SCS的自然病程如何、是否肯定会进展为库欣综合征，目前尚无统一结论。临床库欣综合征常用的生化检查和功能试验是否有足够的敏感性以诊断非常轻微的皮质醇增多，也是当前争议的热点。SCS尽管常合并多种代谢异常，但关于长期并发症的随访证据仍较欠缺。是否进行干预，手术抑或口服药物何者更优，这些问题皆不明确。 原醛症合并SCS常表现为顽固性高血压伴有电解质紊乱。根据醛固酮和皮质醇的来源不同，通常可分为三类：① 单一腺瘤同时分泌醛固酮和皮质醇；② 醛固酮和皮质醇分别由醛固酮瘤和皮质醇瘤分泌，这些腺瘤可能存在于同一侧肾上腺或分别位于不同侧肾上腺；③ 双侧肾上腺增生伴皮质醇瘤。第1类最常见。通常A/CPA肿瘤比单纯的醛固酮瘤大，因此更容易被检查出来。当原醛症患者存在下述3种情况：腺瘤直径>2.5 cm，或血皮质醇不被小剂量地塞米松抑制，或杂合激素如18-羟皮质醇升高，尤其应警惕对SCS进行识别。 病理生理机制 肾上腺腺瘤能够同时分泌两种激素的机制目前仍不清楚。病理检查发现醛固酮瘤并不是均质的，往往由不同比例的球状带和束状带样细胞构成，这可能是其能够同时分泌醛固酮和皮质醇的病理基础。应用气象色谱-质谱分析法进行原醛症患者24 h尿甾体激素代谢组学分析，令人惊讶的是，原醛症患者除了盐皮质激素水平增高外，糖皮质激素代谢物水平也较正常人群明显升高，而且无论是特发性原醛症还是单侧醛固酮瘤均观察到这一现象，说明原醛症本身可能就存在糖皮质激素通路的激活。醛固酮瘤患者术后四氢醛固酮和糖皮质激素水平均恢复正常，说明这些醛固酮瘤患者术前过多分泌的糖皮质激素来源于切除的肾上腺瘤。 临床意义 明确原醛症合并SCS的诊断主要有三方面的临床意义。 第一，原醛症中发现SCS是避免AVS结果被误读的关键。由于A/CPA具有皮质醇分泌功能，可抑制对侧肾上腺皮质组织分泌皮质醇的功能，因此仅以肾上腺静脉血皮质醇浓度作为穿刺成功与否的标准可能会得出错误结论。 第二，重视对心血管疾病及危险因素的评估。原醛症合并SCS进一步增加心血管风险，原醛症心血管风险升高主要与糖皮质激素过多有关。 第三，对于伴有皮质醇分泌功能的原醛症，手术后应遵循库欣综合征的术后处理规范，予以补充皮质醇激素，预防肾上腺皮质危象的发生。激素替代治疗从静脉逐渐过渡到口服，至对侧肾上腺功能恢复方可停用。 小结 总之，原醛症患者糖皮质激素过多可能并非少见现象，对于临床上典型的原醛症患者，仍应常规进行皮质醇水平的相关检测，以除外SCS的可能。对于原醛症未接受手术而仅使用盐皮质激素受体拮抗剂干预者，是否需要进行针对糖皮质激素的干预以减少心血管疾病的发生风险，也是尚待解决的问题。 专家简介 陈璐璐 教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任，医学博士，二级教授、主任医师，博士研究生导师 中华医学会内分泌学分会副主任委员，中华医学会内分泌学分会血脂学组组长，中国医师协会内分泌代谢医师分会常务委员，中国女医师协会糖尿病学会副主任委员，湖北省糖尿病学会主任委员，湖北省医学会常务委员，湖北省女医师协会副会长，中国胰岛素分泌研究组组长 Journal of Diabetes、Nature Review Endocrinology、JCEM、《柳叶刀内分泌糖尿病分册中文版》、《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《华中科技大学学报医学外文版》、《临床内科杂志》等编委 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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