涨见识了，原来可以用这几种方法诊断腹腔内游离气体

前文写到腹部X线诊断口诀“ABCDE”，那么今天来说下什么是'A'

气腹

气腹指的是腹膜腔内的游离气体，多由胃肠道穿孔等所致。在腹部手术和创伤后的3周内，也可以看到腹腔内游离的气体。

气腹的主要原因:

• 消化性溃疡穿孔

• 阑尾穿孔/肠憩室穿孔

• 手术后复查

• 创伤

两个相同的直立位胸片。其中弧形青绿色低密度影是气腹区。

小贴士:在寻找气腹的时候，需要一个立位腹平片，范围包到下胸部。下胸部X线投影对探测游离的腹部气体非常敏感，因为它可以探测到甚至2-3毫升左右的气体。在一个充气良好的胸部x线片下，游离气体一般是边缘处的弧形低密度影，并且与横膈膜曲线非常接近。

气腹的放射学特征如下:

Rigler's sign/“双壁征”：当出现气腹时，在肠道壁的两侧(即肠道内的气体和腹膜腔内的气体)气体衬托下可见双壁。

1.肠壁正常外观的图示；肠腔内含有气体。你可以看到内侧肠壁，但是肠壁和肠外的腹膜脂肪之间没有什么对比度所以看不到外侧肠壁。

2.双壁征的图示；肠腔内及腹腔内均有气体。因此肠壁的轮廓清晰可见。

注意:有时肠道相邻局部看起来就像“双壁征”一样。这个要注意寻找肠的循环走行，通常可以结肠袋或肠瓣来确定是否为肠道相邻。

有腹腔游离气体时，肝脏边缘会勾勒的更加清晰。正常情况下，肝脏(浅灰色)是由腹膜脂肪(深灰色)勾勒出来的。

当气腹时，肝脏就会被气体(黑色)勾勒出来，更大的对比度使得观察者可以更好地观察肝脏的边缘。

镰状韧带征象：镰状韧带是连接肝前腹壁的韧带(脐静脉的残余部分，由胚胎时脐静脉闭锁构成)。

X光片正常情况下它是不可见的，然而患者仰卧位投照时，它的两侧是腹腔内游离气体，那么韧带就会变得可见。

小贴士：如果腹平片查过仍不确定气腹诊断的话，应建议行腹部CT扫描。

CT扫描虽然会给病人带来更高的辐射剂量，但会清楚地显示出游离气(白色箭头)的存在，并能诊断潜在的气腹原因。现在大多数主诉不适的病人一般会直接行CT扫描。

让我们来看看下面的例子（点击图片查看大图）：

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为气腹。可见“双壁征”；

• 右图示在碧青色与棕色的区域，双壁征是最清晰的。

• 棕色标注的是肠腔，而游离气体及肠壁则是用碧青色标出。

• 双壁征最典型的部位图中用了白色的实线圆圈标示出来。

• 正常出现的肠壁的一个区域是用白色的虚线圆圈来进行比较。(你也可以看到扩张的肠道。)

有点懂了或者还有点懵？趁热打铁再看几个例子：（点击图片查看大图）

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为气腹。可见双壁征；

• 右图示在碧青色与棕色的区域，双壁征是最清晰的。

• 棕色标注的是肠腔。而游离气体及肠壁则是用碧青色标出。

• 双壁征最典型的部位图中用了白色的实线圆圈标示出来。

• 白色实线所描绘的是肝周缘的气体

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为气腹。可见双壁征；

• 右图示在碧青色与棕色的区域，双壁征是最清晰的。

• 棕色标注的是肠腔。而游离气体及肠壁则是用碧青色标出。

• 双壁征最典型的部位图中用了白色的实线圆圈标示出来。

• 上面两个相同的儿童腹平片可以诊断为气腹。可见双壁征；

• 碧青色中间的区域（白色箭头标示处）是镰状韧带的标记，间接提示腹腔游离气体。

• 右图示在碧青色与棕色的区域，双壁征是最清晰的。

• 棕色标注的是肠腔，而游离气体及肠壁则是用碧青色标出。

• 双壁征最典型的部位图中用了白色的实线圆圈标示出来。

• 还可以看到扩张的肠道。

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为气腹。

• 碧青色中间的区域（白色箭头标示处）是镰状韧带的标记，间接提示腹腔游离气体。

• 白色实线所描绘的是肝周缘的气体，较大的对比度勾勒出肝脏的轮廓。

• 游离气体用碧青色标出。

• 上面两个相同的仰卧位腹平片可以诊断为气腹；可见双壁征。

• 蓝色标示为右肺下野。

• 右图示在碧青色与棕色的区域，气腹影像表现是最清晰的。

• 棕色标注的是肠腔，而游离气体及肠壁则是用碧青色标出。

• 双壁征最典型的部位图中用了白色的实线圆圈标示出来。

• 白色实线所描绘的是肝周缘的气体，较大的对比度勾勒出肝脏的轮廓。

• 还可以看到扩张的肠道。

腹膜后气体

腹膜后的气体较少见，但只要出现就提示病变。

腹膜后间隙位于腹后壁壁腹膜与腹内筋膜之间，上起于膈下达骶岬，骨盆上口，此间隙借两侧腹膜外筋膜向上经腰肋三角与纵隔结缔组织相连；向下与骨盆腔腹膜外间隙相通。

包含：大部分胰腺和十二指肠、升降结肠，肾，肾上腺，输尿管腹部，主动脉，下腔静脉(IVC)，淋巴结和神经、尿管，等结构。整个腹膜后间隙由肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙等三个间隙组成。

腹膜后积气出现的主要原因:

• 肠穿孔后十二指肠穿孔(如:消化性溃疡穿孔/post-ERCP或括约肌切开术)

• 升或降结肠穿孔(如癌/转眼/异位性结肠炎)

• 直肠穿孔(如术后/内视镜/异物插入)。

• 手术后改变(如:泌尿外科/肾上腺/脊髓外科的残余空气)

在腹部X线片上，气体会勾勒出腹膜后结构，如肾脏、腰肌和腹膜后肠(十二指肠、升结肠、降结肠和直肠)。

乍一看，腹膜后积气和气腹很像，因为片子上都是大量的气体影。

鉴别腹膜后积气的关键是寻找肾脏周围或其他腹膜后间隙包裹器官周缘是否有气体影(黑色)。

有腹膜后有游离气体时，肾脏边缘会勾勒的更加清晰。更大的对比度使得观察者可以更好地观察肾脏的边缘。

注意:也有同时存在气腹和腹膜后积气的可能，确定腹膜后气体的关键是寻找肾脏周围的气体，单纯气腹中，你很难看到肾脏。

下面看几个例子巩固一下：（点击图片查看大图）

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为腹膜后积气。

• 低密度气体影分布在脊柱两侧。

• 碧青色标示为腹膜后气体，可以看到被气体勾勒的双侧肾脏轮廓。
  

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为腹膜后积气。

• 低密度气体影分布在脊柱两侧。

• 碧青色标示为腹膜后气体，可以看到被气体勾勒的双侧肾脏轮廓。

胆道积气

胆道积气很多人都见过，像树枝一样从肝脏分支出来的低密度影，有时普通胆管中也可以看到积气。

小贴士：胆道积气和门静脉气体非常相似，因为两者在X光片上都是这种有分支的气体影。

鉴别方法是观察气体的位置。胆道积气在肝脏的中心部位可见，而不是边缘。

门静脉气体多在肝边缘可见，因为门静脉血液是从中心流向周围边缘。

并不是所有的胆道积气都提示病变：

胆道积气主要原因如下:

• ERCP术后一段时间内会出现胆道积气

• 一些原因导致的Oddi括约肌松弛(例如，后肌切开术)

• 胆道连接(胆道和肠间的异常连接)

• 外科手术(如Whipple的手术)

• 感染(罕见)

• 气性胆囊炎(急性胆囊炎和气生组织)

OK？让我们来看个例子：（点击图片查看大图）

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为胆管积气。

• 蓝色标示为胆道分支内的气体。

• 胆道积气从肝脏中心部向外延伸、分支。

• 右图白色箭头示胆道支架影，这解释了为什么气体会从十二指肠进入胆道系统。

门静脉积气

门静脉积气在腹平片中的肝脏边缘上可见看到条状、线状、分支状气体密度影。

在成人中，门静脉积气提示严重疾病，预后较差，死亡率较高。对婴儿来说较少见。

门静脉积气的主要原因：

• 缺血性肠病(最常见)

• 坏死性小肠结肠炎(NEC)(在婴儿中最常见)

• 严重的腹内败血症(分流/盆腔脓包/阑尾炎)

上图为腹平片中显示门静脉积气的图示。

左图这种气体在肝脏的边缘呈线状的分支模式，是因为门静脉血液从门静脉流向肝脏的边缘。

右图示如果门静脉中有大量的气体，那么它可能会从周围的边缘延伸到肝脏的中心，甚至在脾静脉中。

• 上面两个相同的腹平片可以诊断为门静脉积气。

• 肝脏外缘区域可以分支样气体影，脾静脉中也可见。

• 深蓝色标示为门脉系统内的气体。

• 脾静脉内的气体以蓝绿色标示。

• 还可以看到扩张的肠管。