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华人消化论坛第三十三期—2017.06.05 19:30-22:00，杭州市第一人民医院消化内科张筱凤主任、北京中医药大学东方医院消化内镜诊疗中心王林恒主任做客华人消化论坛，分享张主任的“ERCP规范化操作”学术成果，并回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）记录下部分内容摘要分享如下： 一、前言： 1、华人消化论坛吴梓雷主任：尊敬的杭州市第一人民医院消化内科张筱凤主任、北京中医药大学东方医院消化内镜诊疗中心王林恒主任，你们好，非常感谢两位教授的到来，感谢两位教授在百忙的工作中，不辞辛苦来给我们传经送宝，很令人感动，我们华人消化论坛能走到今天，得益于象张主任，王主任等国内大伽们和全国消化界同道们的支持，这次在线听课的网友很多，说明大家都很期待张主任的授课，下面把时间交给主持嘉宾王林恒主任。 2、主持嘉宾王林恒主任：大家晚上好，感谢华人消化论坛这个平台，张主任是我在杭州市一认识最早的老师，我大学最后一年实习时，她是带教的住院医。所以我今晚很高兴，很乐意为张主任当主持，张筱凤主任是我国著名消化内镜专家，在ERCP等内镜诊疗有非常高深的造旨，在两代张主任的领导下，杭州市一的消化团队现在已经走进了国际的行列，下面是张筱凤主任的简介： 3、张筱凤主任：感谢华人消化论坛吴主任的邀请，感谢王林恒主任的介绍。这个平台大家开始时可能是一种不信任或者是抱着看一看的想法，事实上，这个团队很不错，大家都乐于奉献！慢慢得到了大家的认可。下面开始今晚的“ERCP规范化操作”讲座。 二、讲座：ERCP规范化操作： 1、疗效与风险：ERCP已成为处理胆胰疾病首选的微创介入技术，经乳头胆管插管的成功率>95%；清除胆总管结石的成功率>90%；缓解梗阻性黄疸的成功率>85%。 2、严格掌握ERCP的适应证：最不能从ERCP获益的病人，其风险最高。避免不必要/难以达到目的的ERCP，不主张实施单纯诊断性ERCP，对于ERCP适应证不明确以及疑难患者，需行多学科讨论明确患者的治疗方案，对高危病例应采取必要的防范措施(如预防性用药、胰管支架等 ）。 3、术前准备：知情同意、操作者/主要助手；ERCP的必要性；可能的结果；存在的风险；委托人签署：“理解操作风险，同意行ERCP。”签字时儿女都要在场。凝血功能检查：血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常；服用阿司匹林、NSAID 应停药5~7d；服用氯吡格雷、噻氯匹定等应停药7~10d；服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素；不能停药的病人，尽量不要切开。月经周期内。心肺功能的评估：术前应由专门医师对患者的全身状况做评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。对于病情危重的患者，尤其是急性梗阻化脓性胆管炎患者，可以先放一个鼻胆管，必要时可行气管插管全麻下ERCP术，由具有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。 4、预防性抗生素应用：ERCP前无需常规应用抗生素；但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：① 已发生胆道感染/脓毒血症，② 肝门部肿瘤，③ 器官移植/免疫抑制患者，④ 胰腺假性囊肿的介入治疗，⑤ 原发性硬化性胆管炎，⑥ 有中-高度风险的心脏疾病患者。2009年，李兆申教授等发表的一篇Meta分析指出：对于一般人群，预防性运用抗生素不能降低发生率术后胆管炎的发生率。 5、预防胰腺炎药物：术后胰腺炎（PEP）高危患者应用：术前消炎痛栓塞肛、术前运用生长抑素；术前运用吲哚美辛栓塞肛可以降低术后胰腺炎的发生率！ 6、器械准备：术前应准备好ERCP操作所需要的器械，所有器械均应经过严格消毒；对于一次性使用的器械绝不重复使用。 7、镇静与监护：选用体位：俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位；清醒镇静、深度镇静、全麻；吸氧与生命体征监护；深度镇静/全麻由麻醉医生实施。 8、术后处理：转运及监护：采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切观察直至患者清醒。ERCP术后的患者应由专人护送回病房。引流管的管理——操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项。鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置。胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时更换支架。胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定。 9、并发症的防治：胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰酶抑制剂等的应用。穿孔：胸腹摄片、CT检查，尽早处理。胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD。出血：内镜治疗、放射介入、手术。术后观察：切实做好ERCP术后病情观察，术后24h是并发症高发期，及时发现可能的并发症，尽早予以妥善处理。 10、穿孔的防治：1. 尽可能避免穿孔的发生：规范化操作，规避危险因素，2. 尽早发现穿孔：肾影、膈下游离气体。 11、胆胰疾病相关诊断手段进展：1.病史特点；2.实验室检查；肿瘤指标、IgG4、T-spot；3.影像学检查：腹部B超、CT、MRCP。定位:肝内 or 肝外、胆管上端 or 中下段、胆管内 or 胆管外；定性：良性 or 恶性。MRCP是目前检测胆管梗阻最敏感的非侵入性检查，优点： 能显示梗阻部位以上的肝胆结构，多层面、多角度对同一病变进行观察。缺点：无法获取病理，对小病灶（<1cm)敏感性低。MRCP能提供与直接胆管造影相同的影像学信息，但在恶性胆管狭窄诊断上缺乏特异性，仍需要ERCP组织学诊断来鉴别胆管狭窄的性质。4.超声内镜价值非常高：EUS、EUS-FNA、IDUS。5.胆道造影：ERCP、PTCD。6.胆道镜：spyglass。实验室检查： CA199：>1000U 提示肿瘤和急性胆管炎,动态观察，会下降，如果不下降，若排除胰腺炎和急性胆管炎，强烈提示胆胰肿瘤的存在。IgG4升高：提示原发性硬化性胆管炎可能。T-spot：阴性预测值100%。 12、如何弥补MRCP的不足：同台EUS ERCP：EUS诊断避免不必要的ERCP：能发现腹部影像学未见的胆管占位，能发现腹部影像学未见的淋巴结，对ERCP刷检阴性的仍具有较高敏感性，发现远处淋巴转移，避免手术，诊断良性狭窄，避免手术，提供不宜手术的其他诊断。EUS ERCP：敏感性92%；特异性95%；准确度98%；并发症发生率3.5%，无EUS相关并发症；每年有大约60例患者可避免行不必要的ERCP。EUS诊断胆总管狭窄的敏感性80%-99%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值57%，准确性88%。 13、病理是金标准----如何获取病理？1.ERCP—细胞刷/活检/IDUS，ERCP细胞刷/活检优点：操作相对简单、费用低，缺点：敏感性太低（35%-60%）。2.EUS-FNA，3.胆道镜观察/活检，4.激光共聚焦显微内镜。如何提高病理诊断率？三镜联合EUS ERCP Spyglass，EUS明确是否有胆管内外占位病灶，ERCP显示胆管狭窄部位、长度，大致判断性质，Spyglass直视下明确病灶并活检，明显提高敏感性和准确率。EUS能避免60%患者行SpyGlass检查、费用及不良事件；EUS SpyGlass能为94%患者提供正确的临床诊断。Spyglass pCLE相互互补、取长补短，Spyglass发现并明确病灶的位置、形态；Spyglss取活检难且费用高，pCLE明确病灶性质，pCLE定位较难。与细胞刷/活检获取组织标本相比，pCLE能提供更高的诊断准确评估，减少诊断时间和重复检查的费用。 14、胆总管结石的治疗：单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石；合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）；原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张建议首先考虑外科治疗；急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(<72 h)行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗；肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度,建议由有经验的单位/操作者实施。 15、胆总管结石的治疗常规操作：乳头括约肌切开（EST），器械:拉式弓形刀，保留导丝，电流：纯切、混合或脉冲模式，方向：胆道轴线（11~12点），速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式”，长度：以便于结石取出为原则。用脉冲式切开可减轻出血的机率，刀弓不要拉得太利害。乳头切开的技巧：浅插入，轻拉弓，短距离、逐步切，避免 “ 拉链式 ”操作。第二个緾头皱壁以上是大切开，不主张深插刀切；针刀预切开，如果下面没有结石，宁可不成功，也不可给病人造成穿孔。胰管占据法：占据胰管，再超选胆管，不要盲目进行开窗术。乳头气囊扩张术（EPBD）：气囊大小视结石大小和胆管直径选择，注射稀释的造影剂，压力表逐级加压，松弛角扭、抬钳器，透视--狭窄环消失/预定口径，大气囊(>1cm)扩张前可先行EST，憩室旁乳头、乳头有效切开困难、毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石。取石：Dormia取石网篮和球形气囊，“三步曲”:down-进镜-右旋，“先下后上”,“先小后大”，避免一次套取过多，避免将结石推入肝内，避免将结石置于壶腹膨大处。支架治疗：用于难以清除的胆管结石又不适于手术的病例。预防性胰管支架的应用：乳头插管困难者多次胰腺显影，乳头预切开(涉开口)，胰管括约肌切开，胰管细胞刷检查，乳头气囊扩张(无EST)，乳头切除术，乳头测压术。
16、困难胆管结石的处理：Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。困难胆总管结石：结石因素：胆总管巨大结石（>1.5/2.0cm），胆管因素：胆管下端狭窄（>1.5cm），解剖因素：胃肠吻合术后，患者因素：肝内胆管结石、凝血功能障碍、憩室内乳头，高危人群：高龄、多合并症、小儿、妊娠。对策：EST 机械碎石 取石，小切开 柱状气囊扩张，放置胆道塑料支架，胆道镜直视下激光碎石，体外震波碎石（ESWL）。机械碎石优点：不需要用瞒力，碎石效果明确，应常备碎石设备用于结石和网篮的意外嵌顿；缺点：费时、耗力、有风险，在碎石前，确保金属鞘尖已贴近结石；将结石置于胆管中上段进行碎石；缓慢旋转碎石手柄，避免网篮断裂。遇到普通网蓝取结石过大取不出来，可以把网蓝往肝门部送，网蓝就会打折，结石就会出来，再换碎石网蓝进去，这是一个小技巧。奥林巴斯碎石网蓝要先把塑造料鞘管先送入胆管，再把外鞘管送上去。小切开 大气囊扩张取石主要适应症：大结石（1.2—1.8cm)，避免部分机械碎石，EST困难者，凝血功能障碍；憩室旁乳头；毕II式，其他特殊情况：网篮嵌顿或断裂；支架内移位。小切开的作用：保持柱状气囊扩张的方向，减少术后乳头水肿；大气囊扩张的作用，扩张乳头，胆总管下端狭窄，避免大切开的出血、穿孔风险。对完全没有括约肌的病人，可以大胆扩张。气囊扩张注意事项：选择合适气囊直径：考虑结石大小，但以胆管直径为准；不超过胆总管下端直径，一般<20mm；掌握扩张的方向和速度，与胆管保持一致，扩张的速度一定要慢，适当的扩张时间（1-5min）。气囊造成穿孔的原因，胆管小，扩得大，扩张一定要用注液泵，在乳头炎症的状态下扩张，穿孔几率会增加。巨大困难结石放置塑料支架、反复引流更换 取石作用原理：暂时解决胆道梗阻，作内引流，控制感染；通过摩擦使结石逐渐变小或碎裂易于取出；扩张狭窄段。主要适应症：结石巨大（>2.0cm),网篮无法套住；胆管下端狭窄过长（>1.0cm)；凝血功能障碍，不宜EST或扩张。临床经验情况：平均2.3次内镜下治疗，95.6％(129/135)患者结石取净。期间未发生与ERCP或留置支架相关的严重。建议每3月更换支架，降低胆管炎发生。缺点：反复多次ERCP。胆道镜下激光碎石术：使用聚焦于结石表面的大功率密度激光，创造离子和自由电子等离子体收集，后者可通过振荡诱导，从而造成结石表面破碎的小气泡形成，选用多数胆管镜的工作通道利用直接可视化，以防止胆管损害。Spyglass激光碎石术优点：直视下碎石，较安全，碎石效果明确。缺点：需要特殊设备、操作较难，较昂贵。激光碎石是否必须胆道镜直视？结论：非必须，但合并肝内胆管结石或有近端胆管狭窄，建议胆道镜。体外震波碎石（ESWL）：治疗困难胆管结石安全有效，鼻胆管一定要放得高一些。 17、肝内胆管结石：ERCP-EST-狭窄处气囊扩张-气囊/网篮拖下结石-取石。胆总管结石合并肝内胆管结石是否内镜治疗内外科之间尚有争议；肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，一般不宜行EST。体外震波碎石案例：女性，51岁，因“上腹痛伴发热7天”入院。MRCP提示：左侧肝内胆管结石伴梗阻性扩张，行ERCP取石，左肝内结石巨大且多发，无法取出，行体外震波碎石。经过共计7疗程（5000-6000次震波为1疗程）ESWL治疗，共38000次震波，通过4次ERCP取尽左肝内胆管结石。 18、胆总管良恶性狭窄的治疗：
胆管狭窄ERCP治疗的常用方法：内镜下鼻胆管引流(ENBD)用于：临时性引流（术前短期引流），试验性引流（引流区域小），过渡性引流（治疗方案未确立），胆道感染（合并化脓性胆管炎），胆道出血（癌栓伴出血），减压引流（严重胆漏）。禁用于严重食道静脉曲张、贲门撕裂、老人/小儿、咽喉过度敏感者。塑料支架引流(ERBD)用于：无法根治恶性狭窄的姑息性引流、良性狭窄的(多)支架支撑、不宜/不适鼻胆管引流者、总引流区域应超过全肝的30%。肝内2 级以上分支受侵,引流范围极有限极有限(<30%)者慎用。自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE)用于：不能根治性切除的恶性胆管梗阻，引流胆系较丰富（≥40%），预计存活期 ≥ 6月，经济条件许可。禁用于：良性狭窄/性质尚未确定者，癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤，高位肝内胆管梗阻(>2 级)。注意事项：ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式。塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换。覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝内肿瘤的引流。总体原则：ERCP是姑息性胆管引流的首选方法；不具备ERCP条件、操作失败、或内镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD；手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要；胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成。 19、肝门部胆管恶性狭窄的处理：特点：置管困难，引流不完全，感染性并发症高，很多病例都死于感染。处理要点：明确诊断, 避免诊断性ERCP；了解胆管梗阻部位、程度；了解胆管交通、肝脏代偿情况；规避引流效果极差的病例；预先设计引流方案。建议 ERCP前尽可能常规做MRCP/CT。通过梗阻段方可注射造影剂，先抽吸后造影，抽吸量少不造影，避免加压/多重显影，避免胆囊过度显影，建议谨慎造影，重视胆汁，抽吸的意义。单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究；双侧引流尚未定论，需要更多对照研究；胆系> 40%, 胆汁>40ml，单侧引流已足够；双支架引流适合于II型或双侧胆系显影的病例。对于高位肝门部恶性胆管狭窄、梗阻性黄疸患者，经鼻胆管充分引流胆汁后可直接经内镜利用内镜剪刀剪断鼻胆管， 近期疗效显著，可显著降低胆管炎发生率，且患者舒适度明显提高，无明显严重并发症。 20、远侧胆管恶性狭窄的处理：SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS；尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别；胆、胰管双重引流尚无共识；十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/EUS下胆管穿刺引流。 21、胆道肿瘤的内镜治疗：射频消融（RFA）疗效肯定，操作方便，比较有价值，每三个月做一次，RFA 支架，支架通畅期明显长于支架治疗。光动力治疗（PDT）：有效，安全，有免疫效应，缺点是光敏剂，要避光。 22、困难ERCP的处理：当十二指肠狭窄，内镜不能通过；当胃肠、胆胰术后，内镜不能所及；当乳头解剖变形,插管不能成功；胆管完全阻塞,导丝不能通过。可以在EUS引导下胆管引流术：EUS引导下经胃胆管引流术、EUS引导下经十二指肠胆管引流术、EUS引导下胆道会师技术、EUS引导下顺行胆管置管引流术；PTCD 有更高的成功率，但不良事件及重复介入次数也明显高于EUS-BD。 23、胆管良性狭窄的ERCP治疗：目的：不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效。适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄。基本方法：狭窄段扩张和支架支撑。多支架的应用，可回收金属支架的应用。根据最新发布的一项RCT研究，放置多枚塑料支架与全覆膜金属支架相比，在半年的随访中，二者有效性与安全性并无明显差异。难治性胆管良性狭窄的治疗：全覆膜金属支架的优势：临床疗效（狭窄解除率）？75%-95%，CP优于塑料支架操作次数明显低于塑料支架，费用更低。复发率？3%-20%，低于塑料支架；放置时间？3月-12月，时间越长，疗效越好。取出能力？80%-100%。并发症发生率？5%-20%，总体低于塑料支架高移位率：5%-40%，时间越长，比例越高。 24、十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP)：无恶性表现（如溃疡、质脆、出血等）；腔内隆起型，病理证实为腺瘤、低-高级别上皮內瘤变；病变未侵润肠壁肌层；胆管或胰腺未受侵犯。EP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师。应做好PEP的防治及患者密切随访工作。十指肠乳头肿瘤内镜下切除术，在做超声引导下，评估好再做，如果胆胰管没异常改变，术后不一定要放支架。 25、胰腺疾病的治疗：急性胆源性胰腺炎（ABP)：80年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证；1988年Neoptolemos等应用EST治疗急性 胆源性胰腺炎；内镜治疗适应证：AP＋梗阻性黄疸；AP＋急性胆管炎。
ABP 内镜治疗时机：体温>=38℃，血清胆红素>=2.2 mg/dl，胆管扩张>=11mm，B超提示胆管结石，以上4项中3项或以上阳性的，应急诊ERCP。无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊 ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP。轻症ABP严密观察，不必急于ERCP／EST；重症ABP：尽早ERCP／EST（24h ～72 h）。早期 ERCP EST：可以减少重症胰腺炎并发症，降低死亡率；对重症病人疗效更显著。胆囊结石病人EST后须切除胆囊？欧美:立即行腹腔镜胆囊切除，亚洲:择期腹腔镜胆囊切除术不能预防胰腺炎复发。
ERCP是否需要预防行胆囊切除：应当采取个体化的原则;对于胆囊结石较小而胆囊管较粗，胆囊结石容易落入胆总管患者建议行胆囊切除；而对于无明显胆囊切除指证的患者在EST后无须行胆囊切除来预防胆囊炎、胆管炎的发生。 26、胰腺分裂症的内镜治疗：先天性主、副胰管未融合，胰腺分裂症，胰液排泄不畅。副乳头括约肌切开术：方法与主乳头括约肌切开术相似，施术更为困难，切口常在10~12 点钟方向，一般只做4mm。副乳头内支架引流术。 27、胰管结石内镜治疗：内镜取石：内镜取石成功率66%，术后并发症为7%，腹痛完全缓解率为73%。EWSL：ESWL已应用于泌尿系、胆、胰管结石的治疗；体外震波碎石术原理：应用电磁脉冲发生器原理，经X线或超声对结石定位，将较低能量和压力冲击波指向体内结石，结石数小时内受到上千次的冲击波作用而被击碎。成为难治性胰管结石的一线治疗方法，胰管结石的内镜治疗，首选体外震波碎石：该能量低，不会损害胰腺，电磁脉冲波穿刺深度大，适应位置较深胰腺组织，可有效对阳性或阴性的胰管结石进行碎石，可单独用或与ERCP技术联合应用治疗难治性胰管结石。Dornier Delta II系列体外冲击波碎石系统是目前世界最先进的专门用于胆、胰管结石碎石设备。据Soehadra、Reddy教授等专家共识：单纯ESWL或者联合内镜治疗胰管结石的成功率可达100%，胰管结石完全清除率75%以上，患者腹痛缓解率达86%。 28、困难胰管的内镜治疗：占5%-10%，常见于：胰管完全梗阻，深部插管失败；十二指肠乳头以上消化道梗阻：局部肿瘤侵犯、胃出口梗阻、十二指肠梗阻；胃肠改道术后；壶腹部周围憩室。新的技术、新的方向：EUS 引导下胰管穿刺引流术的方法，EUS引导下跨壁胰管穿刺引流术，EUS引导下经胃胰管穿刺引流术，EUS引导下经十二指肠胰管穿刺引流术，EUS 引导下胰管会师技术，EUS引导下顺行胰管置管引流术。 29、总结：充分的术前准备和及时的术后处理是临床开展ERCP治疗的基础；ERCP联合EUS、Spyglass和pCLE能显著提高胆胰疾病诊断的准确率；激光碎石、ESWL可提高困难胆胰管结石取石成功率；除了放置支架引流外，内镜下PDT、RFA治疗可延长胆道恶性梗阻患者的生存期、改善生活质量；对于急性重症胆源性胰腺炎，推荐早期行ERCP治疗；对于胰腺分裂症患者，建议行副乳头切开 支架引流；EUS引导下胆胰管引流术可用于处理困难ERCP的患者。 三、主持嘉宾王林恒主任点评：张主任今晚的“ERCP规范化操作”讲座讲得非常详细，无论是诊断进展，还是治疗措施都非常全面，包括诊疗思路，路径等。强调了围手术期的管理，讲了很多细节性的内容，包括有：普通网篮取石时嵌顿需要用应急碎石时，网篮的塑料鞘管要保留，以免网线被应急碎石鞘管头部割断；乳头小切开的概念，小切开一般可以理解为切开乳头的1/3，要能满足柱状球囊扩张时有可控的的撕裂方向；高位胆道梗阻，不要刻意追求多支架，够用就行了。内容很精彩，谢谢张主任。下面是大家互动交流时间。
四、问与答互动环节： 1、王红玲 武汉大学中南医院：感谢张教授的精彩讲课，我想问一下，胆管结石的体外震波碎石参数与胰管结石有什么区别？存在哪些风险? 2、余金钟 河南省中医院：对于肝硬化病人，大部分有静脉曲张，脾功能亢进等情况，血小板低于多少作为EST禁忌症？操作过程中如何预防静脉曲张出血？ 3、潘新智 广东省连州市人民医院：感谢张教授和王教授从百忙之中为我们传经送宝，ERCP技术中，插管是最重要，最具不确定因素，甚至是最困难的一个环节，就这个技术都可以写本个专题，甚至一本书来论述，请问两位教授能否以简单扼要的3-5点给我们概括一下插管要领。谢谢！
王林恒主任：在心里把乳头开口在中间分成上下两部分，胆管插管时，选择上半截的乳头，选择11点方向插管。 4、喻文强 广西右江民族医学院附属医院消化科：张主任，置入金属支架后还可以行RFA吗？操作时有什么要注意的吗？ 5、粟雨 铜仁市医：请问张老师，胆总管巨大结石在碎、取石失败，放置了塑料支架，对于放置塑料支架疗效和更换及随访时间，并发症的防治，还有择期行ERCP的时间等，谢谢！ 张筱凤主任答：碎石、取石不成功，乳头已切开，要放双猪尾支架，防支架顶对面的肠管引起出血，穿孔，一般三个月左右评估，如果结石缩小，可以取掉，如果没有缩小，可以更换支架，也可以震波碎石，一次性解决。 王林恒主任：如果不切开乳头，放支架的话，结石会越长越多。 6、王林恒主任代网友问：张主任，请问孕妇的胆总管轴向跟常人一样吗？还是会偏位？ 张筱凤主任答：孕妇的胆管与正常是一样的，但要求在非X线下操作。 7、王林恒主任代网友问：请问张主任，急性重症胆源性胰腺炎患者，ERCP有哪些注意点？您是否常规放置胰管支架？ 8、王林恒主任代网友问：请问张主任，胆管良性狭窄一般支架支撑时间是12月，胰管狭窄支撑时间一般选择多久？谢谢！ 王林恒主任：慢性胰腺炎放置架后，如果没症状一般每年换一次支架，但注意随诊，有无合并癌变。 9、王林恒主任代网友问：刚开始开展ERCP,总觉得EST时切开方向偏右，有什么技巧调整方向至11―12点方向？ 王林恒主任：刀弓不要拉多了，要松一松。 10、王林恒主任代网友问：张主任好，之前碰到一例whipple术后胆肠吻合口狭窄的病人，伴结石，请问EUS-BD下能顺便取石吗？ 11、王林恒主任代网友问：张老师，胰管取石时，扩张球囊和取石网用什么型号的合适呢？ 12、王林恒主任代网友问：请问主任，胆总管结石合并肝内胆管结石，如果本次就诊，责任在于胆总管结石，那么我们只做ERCP胆总管取石可行吗？ 13、周宁 浙大一院：临床上怀疑SOD，请问您是怎么诊断的？Oddis括约肌测压常规做吗？ 张筱凤主任答：SOD的病人合并有肝酶改变，我们会测压，这种病人焦虑，可以进行抗焦虑治疗。 14、王林恒主任代网友问：张主任，有部分病人胆总管结石ERCP后虽然放了鼻胆管引流，但黄疸指数依然持续上升，可能是那些原因？怎么处理？ 15、王林恒主任代网友问：请问所有ERCP病人都需预防性使用吲哚美辛栓剂肛塞吗？谢谢！ 16、EST的电刀是用纯切，混切，还是凝好，功率多少? 王林恒主任：可能他的理念是宁可出血，也不愿穿孔。 17、王林恒主任代网友问：胆道柱状气囊扩张直经依据什么标准来选择？ 五、总结： 1、吴梓雷主任：时间过得好快，今天张主任完成31台ERCP手术，还没来得及回家，没来得及吃晚饭，就连续为我们讲了2个多小时的课程，真的很让我们感动，为了我们全国消化界的同道们能掌握到更多的新知识，张主任，您辛苦了，谢谢您！今晚在线上收看张主任授课的人数达到了3500人，这是一个很了不起的数字，可以想象，大家的学习颈头是多么的强劲，刚才看到请教张老师解答的问题还有很多，要回答完，我看是到天亮也答不完那么多的问题，所以我们还是要如期结束今晚的讲座，最后请两位教授寄语，谢谢！ 2、张筱凤主任：大家热情好高涨，说明大家对ERCP感兴趣，都敢于接受ERCP的接战，很不错。今晚我是第二次来这个平台与大家交流，我还是要表扬以吴梓雷主任为首这个团队，能够坚持不懈地为大家服务，我也感动了，其实大家都为了一个目的，就是为我们的医生能够得到更好的学习，也是为了病人得到更好的服务。所以，我要谢谢这个团队，你们辛苦了，祝华人消化论坛越办越好！还有感谢王主任的主持。谢谢！ 3、王林恒主任：ERCP是内镜技术皇冠上的明珠，所以有这么多的技术追求者。华人消化论坛，我一直都在关注，从开始建群到改成现在更接地气的名字，越来越被大家的认可，说明吴主任这个团队付出了很多。而来论坛上讲座的专家都认真准备，充满了热心，责任心，把自己的心得倾囊相授。有一个这么好的学习交流平台，将加速全国基层医院消化内镜诊疗技术水平的提高。 4、吴梓雷主任：谢谢两位教授，今晚到讲座到此结束，下期再见。 六、网友点评摘要： 1、邱玉瑾-甘肃金昌市中心医院：感谢张主任，王主任，感谢吴主任团队的辛苦付出。 2、潘新智-广东省连州市人民医院：感谢张教授和王教授从百忙之中为我们传经送宝，感谢两位教授的无私奉献！辛苦了！ 3、徐元红-牡丹江医学院红旗医院：感谢张老师精彩的解答，您辛苦了。 |
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