重型颅脑创伤的治疗 ⅡA级证据推荐: (1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者,以及伤后1 h内颅内压(intraeranial pressure,ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者,双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准),但可降低ICP,并缩短在重症监护室的住院天数。 (2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm 或直径15 cm),与去小骨瓣开颅减压相比,前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。 ⅡB级证据推荐:早期(2.5 h内)、短时程(伤后48 h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级推荐:高渗治疗可降低ICP,但对于重型颅脑创伤患者,尚无足够的证据支持其能改善预后。 Ⅲ级证据推荐: (1)重型颅脑创伤患者采取脑室外引流(EVD)系统(零点定位EVD在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12 h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)<> ⅡB级证据推荐:不建议采取长期预防性过度通气,使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25 mmHg或更低。 ⅡB级证据推荐: (1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展,因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高,以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间,需维持基本的循环稳定。 (3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP,但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是,高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。 I级证据推荐:不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙,因其与病死率增加有关。 Ⅲ 级证据推荐:推荐在伤后5~7 d给予患者基础热卡量的营养支持,以降低病死率。 ⅡB级证据支持:建议采用经胃空肠营养支持,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。 ⅡA级证据推荐: (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险,则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是,并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生,该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。Ⅲ级证据支持:抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 Ⅲ级证据推荐:可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是,该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。 ⅡA级证据推荐: (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤后癫痫。 (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响,推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7 d以内)外伤后癫痫的发生率。然而,早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。 监测与阈值 Ⅲ级证据推荐:对于15~49岁或70岁以上的患者,收缩压应维持在110 mmHg或以上;对于50~69岁的患者,应使收缩压维持在100 mmHg或以上,以降低病死率和改善预后。 ⅡB级证据推荐:利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者,可以降低住院日和伤后2周的病死率。 对于CPP的监测,ⅡB级证据推荐:建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测,可降低2周病死率。 对于CPP的阈值,ⅡB级证据推荐:建议控制目标CPP为60~70 mmHg。最佳的处理阈值低限尚不明确,可能还取决于患者的自身调节系统。Ⅲ级证据推荐:避免通过补液或应用升压药使CPP>70 mmHg,因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。 对于ACM监测,Ⅲ级证据推荐:推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息,可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。 对于ACM阈值,Ⅲ级证据推荐:颈内静脉氧饱和度<>
以上内容摘自:徐珑,刘伟明,刘佰运.2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》解读.中华神经外科杂志.2017,33(1):8-11. |
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