快慢综合征验案（升解通瘀汤合炙甘草汤）

快慢综合征验案（升解通瘀汤合炙甘草汤）

(2014-06-28 21:55:52)

华祥医塾

        

患者白*，女，61岁，初诊2011年12月26日。患者风心病史20余年，永久性房颤，心悸胸痛加重月余来诊，。住院超声心动提示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。 holter提示：房颤律，大于2.0秒的长间歇350次/24小时，最长3.97秒，伴室早。住院建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但手术风险较大。患者拒绝，希望中药治疗。现心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉三五不调、细短，苔薄白腻，质暗。辨证为气陷血瘀，由久病失养、操劳过度而致大气下陷、瘀血凝滞，心失所养。治以升陷祛瘀汤益气升陷活血祛瘀。处方如下：生黄芪30g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母15 g，山茱萸15 g，三棱10 g，莪术15 g，鸡内金15 g，生牡蛎30 g，香加皮3 g，红景天30 g，淡附片10 g，炙甘草10 g。10剂，水煎。嘱复查holter。

二诊2012年1月5日

12月31日复查holter：全程房颤，部分伴心室长间歇，最长3.0秒，少量室早，部分伴差传，大于2.0秒的长间歇共16次。守原方七剂。

三诊2012年1月12日

患者服药后心悸、气短、乏力诸症减轻，步行仍感费力。纳食增。脉细短，三五不调，苔薄质暗。效不更方，以原方巩固，生黄芪加至40g，加鹿角胶10g，西洋参10g，麦冬15,g，五味子10g，合生脉散加强益气养阴之力。

    此后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸、颤动，劳累后心悸气短显。脉细短弱，三五不调，苔薄质淡暗，齿痕。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷症候明显改善，仍偶有心悸发作，于2012年3月25日后改以炙甘草汤合升解通瘀汤益气养血复脉、升陷活血祛瘀：炙甘草20g，桂枝10g，党参15g，生地30g，火麻仁15g，麦冬15g，干姜8g,，阿胶10g（烊化），大枣15g，生黄芪50g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母10g，三棱20 g，莪术30 g，鸡内金15 g，生牡蛎30 g，远志10,g，菖蒲10g，红景天30g，香加皮3g，另加黄酒100ml入煎以增药力。

守前方微作加减服半年，患者胸痛未作，偶心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理日常部分工作。脉细缓，三五不调。原方出入巩固：炙甘草30g，桂枝10g，党参15g，生地30g，火麻仁10g，麦冬15g，炮姜6g,，阿胶10g（烊化），大枣15g，生黄芪50g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母10g，三棱20 g，莪术30 g，生牡蛎30 g，红景天30g，香加皮3g，生黄芪50g，西洋参10g，另加黄酒100ml入煎。

连续治疗近一年，患者乏力自汗减，感左胸部憋闷、不适感加重，轻度盗汗，便溏。脉细微，苔腻微黄。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾胃止泻，加瓜蒌30g，薤白30g，半夏30g宽胸散结。

改服上方后盗汗减，左胸痛、不适感消除，偶感胸中懊憹，莫可名状，偶心悸。脉细微，苔薄腻质暗。原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g,淡豆豉4g）以清热除烦。

十四剂后懊憹止，去栀子豉汤，守原方继服。

二十六诊2013年2月25日

诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行一公里，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查holter报告：房颤律，部分伴差传，室早0次，大于2.0秒的长间歇共0次。对于症状减轻、活动耐力增强、生活质量改善，患者表示非常高兴和满意。

随访一年至今，患者间断服用前汤药，目前可正常工作及日常生活，未再发作胸痛，心悸症状不显。对于症状减轻、活动耐力增强、生活质量改善，可暂不安置起搏器，患者表示非常高兴和满意。

按：本案例为老年女性，风心病史，初诊时阵发房颤，伴多个大于2秒的长间歇（350次/24h，其中最长R-R间隔近4秒），西医用药颇为棘手，建议安置起搏器，否则有心跳骤停之虞；当时患者心悸、乏力症状俱显，甚至寸步难移，其症不可谓不急、不可谓不险。但经过十四个月的中药治疗，不仅没有出现令人担心的心跳骤停，复查holter提示心律平稳，长间歇消失，患者心悸、胸痛症状明显减轻，精力、体力也得到很大程度改善，基本恢复了日常生活和工作。

《医学衷中参西录》：“此气（大气）一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。……心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也。”而究其病因，“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同。”此患者风心病史数十年，之前未正规治疗，又因工作紧张繁忙、过度操劳，耗伤气血，虚疲至极而胸中大气下陷，以致心悸、胸痛、乏力诸症群生。又气为血帅，气虚则无力推动血行，脉络瘀滞；气陷则血瘀益重。以升陷祛瘀汤，重用黄芪、党参，加三棱、莪术活血化瘀，山萸肉补益肝肾，因其气陷非峻补不能升，其淤血非重剂不能散，山萸肉酸敛，以防气之涣散，又能培补肾元，以期少火徐徐上达。另加香加皮祛风湿活血通脉、红景天益气化瘀。故患者服药数剂即感诸症减轻体力改善。

因气陷症状改善后、心悸缓而未除，故合用炙甘草汤。此方见于伤寒论原文第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”用于心脏气血素虚,又感寒邪,正虚邪扰,甚则动摇心宫.心阴不足,则心失所养;心阳不振则鼓动无力,为心阴心阳两虚。后世发展用于气虚血少之心悸气短、虚劳失眠诸症。合用升陷祛瘀汤，调节升降、祛瘀通络，症状稳步改善。

  其间病情略有起伏，，如患者曾因家事烦扰，觉胸闷痛、左胸不适，苔腻微黄，考虑患者有气郁痰阻之象，加用瓜蒌薤白半夏汤。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主证“心痛彻背，不能安卧”，行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸，正符合患者新的病情波动，服数剂后胸部不适感消失。然又见胸中懊憹，莫可名状。“胸中懊憹”症状，伤寒论有两处述及，均治以栀子豉汤。“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒、反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反讝语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”（221条）“阳明病下之其外有热，手足温不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”（228条）可见此两证均因热邪扰动胸膈而致。观患者胸中痞塞已开，痰浊去其大半，而郁热未尽，故出现胸中懊憹，莫可名状，偶发心悸症状，给予栀子豉汤。

史老师批语：

《素问至真要大论》就有大方、小方、复方、奇方、偶方之分。本案虚实、升降、气血、寒热复杂，故以复方治疗。炙甘草汤是治脉结代、心动悸的基础常用方，对燮理阴阳、两益气血有余，但在调节升降、祛瘀通络则略显不足，加之患者时有挟痰（瓜蒌薤白汤证），时有挟热（栀子豉汤证），应随证化裁。

                                       （贺琳整理）