|
作者：Smith Craig J. Kishore Amit K. Vail Andy Chamorro Angel Garau Javier Hopkins Stephen J. Di Napoli Mario Kalra Lalit Langhorne Peter Montaner Joan Roffe Christine Rudd Anthony G. Tyrrell Pippa J. van de Beek Diederik Woodhead Mark Meisel Andreas 范琳琳(译者) 宿英英(译者) 文章来源：国际脑血管病杂志, 2016,24(02) 感染常并发于卒中并严重影响患者的预后、住院时间和医疗费用[1,2,3]。多种术语[例如胸部感染、卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)、吸入性肺炎、卒中后肺炎]和诊断方法被用于卒中并发的下呼吸道感染性疾病(lower respiratory tract infection, LRTI)[4]。由于疾病早期胸部X片的作用有限，因此急性卒中患者的肺炎诊断尤其具有挑战性[5]。尽管社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)、医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和呼吸机相关性肺炎的诊断标准已经制定[6,7,8,9]，但目前尚无在急性卒中患者中进行LRTI分类或肺炎诊断的金标准或共识标准。在以往的研究和临床实践中，急性卒中患者肺炎的诊断方法存在明显差别[4,10]，这可能会导致抗生素治疗延迟或使用不合理。为了解决这些问题，我们成立了一个多学科小组——急性卒中肺炎共识(Pneumonia in Stroke Consensus, PISCES)小组，其任务是为急性卒中并发的LRTI制定可供临床实践和研究使用的基于共识的标准化术语和可操作性诊断标准。 方法 1PISCES小组成员和研究方案 PISCES小组成员由主席(Craig J. Smith)根据SAP、肺炎、呼吸内科学、生物学标记物、卒中单元管理、系统评价、生物医学统计和临床指南等领域的多学科专业知识需求进行召集。研究方案由主席起草并经过PISCES小组审议，最终确定目的、方法和共识声明。 2系统评价 在共识形成过程中进行了2次系统评价。第1次系统评价已发表，阐述了卒中并发肺炎在专业术语和诊断标准方面的差异性[4]。第2次系统评价使用预先设定的检索策略和术语(在线补充材料表Ⅰ)对多个电子数据库进行检索。研究的纳入标准包括：在2014年3月1日之前发表；研究对象为住院成年缺血性卒中和(或)出血性卒中患者；研究内容与生物学标记物诊断或预测肺炎的准确性有关(在线补充材料表Ⅱ)。2名研究人员(Amit K. Kishore和Craig J. Smith)根据标题和摘要对文献的合适性进行独立筛选，对正在进行的研究和(或)试验也进行了筛查。 另外，1名研究人员(Craig J. Smith)对参考文献列表进行手动检索，PISCES小组成员也被邀提供任何可能的相关文献。仅纳入气管插管或机械通气患者、包括发病前肺炎患者以及随访时未报道感染和(或)肺炎情况的研究被排除在外。通过联系第一作者或通信作者解决研究的适合性或数据提取问题，遇到分歧时由2名研究人员通过讨论解决。提取的数据包括研究设计、卒中类型、样本量、平均年龄、平均美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、生物学标记物、肺炎诊断标准、临床环境、国家、肺炎患病率以及关于肺炎诊断准确性和肺炎预测的主要结论。 3共识形成过程 共识声明和附带的基于系统评价的一份证据综述被分发给各小组成员，通过Email方式完成2轮共识磋商，由主席对磋商意见进行整理，然后于2014年9月24至25日在英国曼彻斯特召开最终的共识讨论会。PISCES小组成员独立对共识声明进行分级并提供自由评论。使用改良德尔菲法，经75%以上共识小组成员达成一致意见后形成共识。 结果 表1对共识过程形成的主要推荐意见进行了总结。探讨的问题以及初步和最终共识的细节参见在线补充材料表Ⅲ。 表1 卒中肺炎共识小组(PISCES)的推荐意见 1共识范围 建立适用于临床医疗和研究工作的可操作性诊断标准和专业术语(不包括机械通气患者)的必要性已在初步共识时达成一致意见。因为目前在卒中单元患者中的研究证据不足，所以共识小组成员同意推荐意见中不包含肺炎治疗的内容(包括抗菌治疗的开始时间或药物选择)。 2卒中并发LRTI：定义和时机？ 卒中后LRTI的术语主要指肺炎的概念，通常伴随胸部X片改变[4]。卒中后下呼吸道综合征同样被考虑在内，其可能符合或不符合肺炎的影像学标准，甚至可能是非感染性的(例如吸入性肺炎)。然而，考虑到急性卒中治疗中肺炎概念的普遍应用和广为人知，并且其他替代性术语都缺乏公认的定义，例如卒中相关性肺部感染、卒中相关性LRTI、卒中相关性急性呼吸综合征，共识小组同意采用'肺炎'这一术语。 肺炎最常发生于卒中发病后第1周内[12]，很可能反映了此时期为吞咽困难、卧床不动、意识障碍和免疫功能抑制的高发期和高危期[13,14]。卒中患者肺炎诊断的难点主要是急性期的诊断。因此，有发病时间限定的SAP定义得到专家认同，并将其限定在卒中发病后7 d内。这个时间限定并非像CAP和HAP那样是基于病理学或微生物学检查，因为证据不足，也并不提示具体的抗菌药物需求。 推荐意见 推荐SAP作为卒中发病后1周内并发的LRTI的首选诊断术语。对于卒中发病7 d以后的住院患者，HAP是推荐的诊断术语。 3胸部X片在SAP诊断中的作用：很可能的或确诊的SAP 胸部X片在CAP和HAP早期通常都是正常的[15,16]。在怀疑为SAP的患者中，只有36%的患者在初次胸部X片检查中存在典型改变[5]。这对是否将典型胸部X片改变作为诊断SAP的必要标准提出了疑问。临床怀疑肺炎但初次胸部X片检查无相关表现可能代表以下情况： (1)不同的临床或病理学LRTI综合征；(2)胸部X片拍摄不当；(3)胸部X片检查时尚未出现典型表现；(4)早期抗菌药物的使用阻止了影像学改变的出现。我们达成共识，典型的胸部X片肺炎改变不是SAP诊断的必要条件，但当没有使用其他影像学检查(例如胸部超声或CT)时，胸部X片可作为区分很可能的SAP与确诊的SAP的标准 推荐意见 推荐将SAP分为很可能的SAP和确诊的SAP，其区别在于有无典型的胸部X片表现。 4用于SAP诊断的血液生物学标记物 已发表的5项急性缺血性卒中研究[1 106例患者，平均年龄(71.0±1.4)岁，平均NIHSS评分(9.4±3.9)分]报道了血液生物学标记物与肺炎的相关性或对肺炎有预测价值(曲线下面积)(在线补充材料图Ⅰ和表Ⅳ)[17,18,19,20,21]，包括炎性和(或)应激生物学标记物[白细胞计数(white blood cell, WBC)(80%)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)(60%)、降钙素原(procalcitonin, PCT)(60%)、白细胞介素(interleukin, IL)-6、血糖、和肽素、mHLA-DRⅡ表达产物、去甲肾上腺素和肾上腺素]，标本多在卒中发病后24 h内采集，多数(60%)研究在卒中发病5 d内至少采集2次标本。 尚无研究评估在临床怀疑肺炎时采集生物标记物的诊断价值及其临床决策作用(如启动抗菌药物)。部分研究显示某些炎性标记物(例如CRP、IL-6、PCT)与肺炎独立相关，但另一些研究则不然。一项研究显示，联合采用多种生物学标记物可提高对进展性肺炎的预测价值，例如WBC、CRP与和肽素联合应用的曲线下面积为0.92，WBC、CRP与PCT联合应用的曲线下面积为0.90[19]。 此外，另有5项有关生物学标记物与肺炎诊断或预测的研究正在进行或刚刚完成但尚未发表(参见在线补充材料表Ⅴ)，包括脓毒症预测因素研究(Predictors of Sepsis, PRED-SEP)、急性缺血性卒中早期肺部感染预测因素研究(Predictors of Early Chest Infection in Acute Ischemic Stroke, PRECAST)、卒中相关性肺炎预测研究(Prediction of Stroke-Associated Pneumonia, PREDICT)、卒中转归不良与院内感染相关性试验(Stroke Adverse Outcome Is Associated With Nosocomial Infections, STRAWINSKI)以及缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者和肽素与风险分层研究(Copeptin and Risk Stratification in Patients With Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack, CoRisk)。 推荐意见 WBC或CRP在SAP诊断中作用的证据有限。目前尚无足够证据支持使用其他血液生物学标记物来诊断SAP。 5SAP应采用哪种诊断标准？ 目前，尚无经过验证的SAP临床诊断标准。在共识提出推荐意见时考虑了几种选择：(1)提出新的共识诊断标准；(2)应用现有的肺炎诊断标准[例如美国疾病控制预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)标准[7]或Mann标准[27]]；(3)修改现有的诊断标准。任何症状、体征或生物学标记物用于确定SAP的同期效度尚不清楚，因此提出SAP新诊断标准的证据不足。 推荐意见 尚缺乏足够的证据支持提出很可能的或确诊的SAP的新诊断标准。 在共识形成过程中提出了CDC和Mann诊断标准。这2项标准有相同之处(在线补充材料表Ⅵ)，但也有重要的不同：(1)Mann标准中各项的权重相同(至少满足其中任意3项即可)，而CDC标准则对症状、体征或评估进行了分层排列；(2)在CDC标准中胸部X片改变是必要条件，而在Mann标准中则不然；(3)在CDC标准中有WBC标准和精神状态改变的项目，而在Mann标准中则不然；(4)在Mann标准中有病原学诊断要求，而在CDC标准中则不然。在考虑选择CDC或Mann标准作为可操作性SAP诊断标准时，我们达成共识，推荐采用改良CDC标准来诊断确诊的SAP和很可能的SAP(表2)。这一改良标准采用是否具备明确的胸部X片改变来区分很可能的和确诊的SAP，并且删除了机械通气需求增加的内容。 表2 非机械通气患者基于CDC标准[7]确诊的和很可能的SAP的推荐诊断标准 CDC：美国疾病控制预防中心；SAP：卒中相关性肺炎很可能的SAP：符合所有其他CDC诊断标准，但初次或复查胸部X片不确定(或未行胸部X片检查)，且无其他可能的诊断或解释。确诊的SAP：符合所有CDC诊断标准，包括至少1次胸部X片符合诊断性改变 a呼吸机需求增加的内容已被删除；b CDC推荐初次胸部X片阴性时在第2和第7天时复查胸部X片 推荐意见 推荐采用改良CDC标准进行SAP诊断：(1)很可能的SAP：符合所有CDC诊断标准，但初次和复查(或未进行)胸部X片无典型表现，并排除了其他诊断；(2)确诊的SAP：符合所有CDC诊断标准，包括至少1次胸部X片存在典型表现。 讨论 我们的SAP术语和诊断标准共识推荐以临床和科研工作为出发点。在缺乏经过验证的SAP诊断标准的情况下，我们对最初专为HAP诊断而制定的CDC诊断标准进行了改良[7]。当将此标准应用于SAP时，还有一些问题需要进一步讨论和说明。 第一，CDC诊断标准推荐，对于既往存在心肺疾病的患者，需在首次检查后第2天和第7天复查胸部X片。但我们发现，在许多医疗中心的日常工作中并不对患者进行系列胸部X片检查，尤其是仅用于识别肺炎的阳性确诊病变时。同样，对胸部X片改变的判读可能存在读片者和设备可靠性问题，因此推荐由放射科医生出具报告。 第二，目前尚缺乏足够的证据对发热和WBC用于SAP诊断的阈值做出推荐。不同患者之间急性期反应的个体差异会影响上述指标，卒中严重程度和评价时机也会造成影响[28,29,30]。 另外，卒中急性期退热药(阿司匹林和扑热息痛)的广泛使用也可能会掩盖发热。然而，临床医生仍应重视WBC增多、发热和CRP在SAP诊断中的价值[10]，因此，在缺乏SAP特异性证据的前提下，CDC标准中的WBC和发热阈值是可以接受的。 第三，意识模糊、谵妄或神经功能恶化在诊断SAP中的作用尚不确定。如果客观地评价并排除其他病因，CDC规定的精神状态改变标准也是可以接受的。 第四，单独或联合使用呼吸指标用于SAP诊断的准确性或效能尚不清楚。在缺乏专门针对卒中患者的研究数据时，CDC规定的呼吸频率和气体交换阈值被认为是可以采纳的(氧合指数在非机械通气患者中仍适用)。 第五，与Mann标准相比，CDC标准无痰培养或血培养标准。然而，在非机械通气卒中患者中，痰培养(31.4%～83.3%)和血培养(94.1%)阴性的情况很常见[30,31,32,33,34]。 CAP(院外感染的肺炎)和HAP(入院48 h后发生的肺炎)的定义基于不同的病原微生物资料。另外，针对先前住院、长期住在专门护理机构、接受静脉抗菌药物/化疗/伤口护理或血液透析治疗的患者，已提出了医疗护理相关性肺炎(Healthcare-Associated Pneumonia, HCAP)的概念[35]。 我们选择SAP作为术语并将其限定在卒中发病后7 d内有些武断，并未蕴涵明确的病理生理学或微生物学病理机制。患者由社区或护理机构转入卒中单元后口咽部定植菌的变化以及非机械通气卒中患者的致病菌谱并不十分清楚。LRTI通常先于卒中发生[36]，特别是卒中发病之前3 d内[37]，因此感染症状可能在卒中发生之时或之后出现。 非机械通气卒中患者发病7 d内痰液或气管吸出物的培养结果通常提示HAP常见的病原微生物，例如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，但也可能为CAP常见的病原微生物，例如肺炎链球菌和嗜血杆菌，尤其是在发病48 h内。 我们提出的诊断标准在临床和研究中的有效性尚需经过严格验证。在评估该诊断标准的同期效度时存在的一个问题是金标准的选择，这一问题在其他类型的肺炎，甚至呼吸机相关性肺炎中也同样存在，尽管其微生物标本更易获得[40]。 在非机械通气卒中患者中，获取可靠的微生物学标本(例如支气管肺泡灌洗)是不切实际的。正如CDC标准中推荐的那样，通过复查胸部X片明确浸润性改变可能是有价值的。其他影像学技术，例如胸部CT和肺部超声，能在各种情况下提高肺炎的诊断率[15,16,41,42]，但迄今在SAP中尚未得到足够的关注。 一项在疑似SAP患者中比较胸部X片和肺部超声的研究显示，当胸部X片为阴性时，肺部超声可提高SAP影像学诊断的阳性率[5]。对于胸部X片与肺部超声结果不一致的患者，胸部CT证实了肺部超声的结果。 结论 我们基于CDC标准对确诊的SAP和很可能的SAP提出了具有操作性的术语和诊断标准，需要进行前瞻性评价来确定其信度、效度以及对医生行为(包括处方抗菌药物)和临床转归的影响。 国际脑血管病杂志
|
