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急性ST段抬高心肌梗死的诊断和治疗 刘金波 河北省石家庄市第一医院 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南于2015年进行了更新，随后，2016年我国又发布了2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南、ST段抬高心梗溶栓治疗合理用药指南，现对临床医生共同关注的问题进行简单梳理，并重点对再灌注治疗方案及抗栓治疗进行再次学习。 一、心肌梗死分型：推荐使用第三版'心肌梗死全球定义'，将心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死（斑块破裂、血栓形成）。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死（冠脉痉挛、栓塞、内皮功能障碍、低血压、贫血、心动过速/过缓性心律失常）。 3型：心脏性猝死。 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍。 二、STEMI的诊断：1+1模式： 1 心肌生化标记物升高超过参考上限值的99百分位值（cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，CK-MB可作为判断溶栓再通及再发心梗的指标） +1 项心肌缺血的证据： ① 心肌缺血的症状（注意与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾如反流性食管炎等鉴别） ② 新的ST段改变或LBBB（注意超急性期的高尖T） ③ 出现病理性Q波 ④ 影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动障碍 需强调，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 三、STEMI的急救流程：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。（图1） 1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间（提高公众对心梗的认知，尽早呼叫120） 2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间（建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误） 图1 STEMI患者急救流程 四．一般治疗： 监护、镇静止痛、保持大便通畅、卧床、避免用力，合并低氧血症时吸氧。 五．再灌注治疗 （一）溶栓治疗： 早期血管开通是患者获益的根本，溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择（建议溶栓治疗应于FMC 后30 分钟内进行）。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。 1.为使临床急诊心血管医师熟知STEMI溶栓适应症及禁忌症，心梗溶栓治疗合理用药指南建议可对照溶栓筛查表迅速作出判断（表1）。 2.溶栓剂选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶等）。 3.溶栓必须在有效的抗凝、抗栓基础上进行。注意判断溶栓是否再通。 4.强调溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。 （二）介入治疗 包括直接PCI（若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院）、溶栓后PCI以及未接受早期再灌注治疗STEMI（症状发病＞24 h）患者的PCI、及非梗死相关动脉的PCI。 1.溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）； 2.发病超过24 h 并无缺血、血流动力学障碍和心电稳定者，不宜行直接PCI（Ⅲ，C）； 3.对合并多支病变的STEMI患者，中国2015年STEMI指南建议仅对梗死相关动脉(infarct relative artery，IRA)进行干预，除非合并心源性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，2013至2015年4项随机对照研究及2015年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。另有观察性研究以及网络荟萃分析提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。 （三）CABG治疗：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。 六．抗栓治疗 （一）抗血小板治疗 1.建议所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。 2. P2Y12受体抑制剂 STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。 肾功能不全（肾小球滤过率＜60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。 正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（Ⅰ，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（Ⅰ，B）。 STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。 3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。 （二）抗凝治疗 直接PCI患者 静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。 或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg·kg－1·h－1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。 2．静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。 建议： （1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）； （2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。 （3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。 3．溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者：须尽快给予抗凝治疗。 5．预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。 DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。 出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。 6. 患者抗血小板及抗凝治疗出血风险评估（CRUSADE出血风险评估） 七.其它药物治疗： 包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、ACEI和ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物。 1. 建议无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 2. 如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。 3.可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。 4.目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他汀，亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。 八．并发症及处理： 包括心功能不全、心源性休克、心脏机械并发症（左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂）及心律失常（室性心律失常、房颤、AVB）。 九. 二级预防和心脏康复： 包括非药物治疗及药物治疗。 1.非药物治疗： 建议永久戒烟、合理膳食、控制体重及关注精神心理问题并给予相应治疗。另外还建议植入式心脏除颤器（ICD）应用以减少心脏性猝死的发生率及总死亡率。STEMI心脏性猝死的一级预防中，植入ICD者的适应证为STEMI 40 d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者，或者STEMI 40 d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。 2.药物治疗： 若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌证者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍＜0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。 STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压＜140/90 mmHg（收缩压不低于110 mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）或较基础值下降大于50％，且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。 STEMI患者均应关注血糖。合并糖尿病者应积极饮食、运动及药物控制血糖，并强化其他危险因素的控制。 3.康复治疗 以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。建议病情稳定的患者出院后每日进行30～60 min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5 d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。 内容转载自365医学网 |
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