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已经成为还有即将成为母亲的同学们，母亲节快乐！
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常规复习计划（5天）
病史采集：每天1个（10分钟，共19个）； 病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟） 体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组） 基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个） 辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。
综上，每天进行1.5-2小时学习。 由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。
今日计划：咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？ 3、伴随症状： 有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？ 个人工作史和吸烟史？ 7、药物过敏史
今日掌握试题编号13：高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层 （正常140/90） SBP140-159或DBP90-99 1级 低于160/100 SBP160-179或DBP100-109 2级 低于180/110 SBP≥180或DBP≥110 3级
危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素。规则药物治疗。 极高危：3级；1-2级+靶器官损害。尽快强化治疗。 鉴别：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症、醛固酮增多症。 辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。 治疗：低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。降血压药物规律终身服用。 试题编号：23 病例摘要 男性，59岁，反复头痛、头痛4年，加重2天。 患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压140~160/90~110mmHg，无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在130~140/80~90mmHg，能胜任日常工作，近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴有胸闷来院急诊。吸烟15年，日10~20支/日，无饮酒，母亲患高血压。 查体：T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP210/120mmHg，神志清楚，浅表淋巴节未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胸平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 | 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | 考试时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 |
| 高血压3剂 很高危（仅答“高血压”得2分） |
| 3分 | 高血压亚急症 |
| 1分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 5分 |
| 1.慢性病程，急性加重。 |
| 0.5分 | 2.有高血压史。 |
| 1分 | 3.高血压分级：最高血压在210/120mmHg。 |
| 1分 | 4.危险分层：男性年龄＞55岁，有高血压家族史、长期吸烟。 |
| 1分 | 5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现。高血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。 |
| 1.5分 | 2.高血压2级 很高危 |
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| （1）最高BP160/100mmHg。 |
| 0.5分 | （2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。 |
| 0.5分 | 三、鉴别诊断 | 3分 |
| 1.高血压急症 |
| 1分 | 2.继发性高血压 |
| 1分 | 3.脑血管病 |
| 1分 | 四、进一步检查 | 5分 |
| 1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。 |
| 0.5分 | 2.头颅CT。 |
| 1分 | 3.胸部X线片检查。 |
| 1分 | 4.超声心动图，颈动脉超声检查。 |
| 1分 | 5.尿常规，血、鸟醛固酮，血、尿皮质醇检查。 |
| 1分 | 6.肾及肾上腺B超。 |
| 0.5分 | 五、治疗原则 | 5分 |
| 1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。 |
| 1分 | 2.高血压亚急症治疗：（1）可选用快速起效的口服降压药。 |
| 1.5分 | （2）应在24-48小时内降低血压。 |
| 1分 | 3.降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗。 |
| 1.5分 |
往年真题 病历摘要 男性，55岁，反复头痛、头晕5年，加重2天。 患者5年前开始在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2年前体检时发现血压200/120mmHg，自行购“复方降压片”间断服用，血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，长期口服降糖药，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸烟35年，每天20-30支，饮少量黄酒。母亲有糖尿病。 查体：T36℃，P86次 /分，BP170/100mmHg。体型肥胖，神志清楚，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齐，A2>P2 未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：空腹血糖 9.5mmol/L,K+ 3.3mmol/L,Na+ 135mmol/l | 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 | 时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 3分 |
| 1、高血压3级 很高危 |
| 2分 | 2、2型糖尿病 |
| 0.5分 | 3、低钾血症 |
| 0.5分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） | 6分 |
| 1、高血压3级 很高危： |
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| （1）中年男性，病程长。 |
| 0.5分 | （2）劳累或情绪波动时出现头痛、头晕。最高血压200/120mmHg，为3级。 |
| 2分 | （3）A2>P2 |
| 0.5分 | （4）有糖尿病及吸烟史，为很高危。 |
| 1分 | 2、2型糖尿病： |
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| （1）有糖尿病病史，体型肥胖，长期口服降糖药。 |
| 0.5分 | （2）母亲有糖尿病。 |
| 0.5分 | （3）空腹血糖 9.5 mmol/L。 |
| 0.5分 | 3、低钾血症：K+3.3/L |
| 0.5分 | 二、鉴别诊断 | 4分 |
| 1、原发性醛固酮增多症 |
| 1分 | 2、肾实质性高血压 |
| 1分 | 3、肾血管性高血压 |
| 1分 | 4、皮质醇增多症 |
| 1分 | 三、进一步检查 | 5分 |
| 1、肾上腺及腹部B超。 |
| 1分 | 2、血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规、尿钾检查。 |
| 1分 | 3、血肾素、血管紧张素、醛固酮测定，肾上腺皮质功能检查。 |
| 1.5分 | 4、超声心动图。 |
| 0.5分 | 5、心电图，胸部X线片。 |
| 1分 | 四、治疗原则 | 4分 |
| 1、控制体重、戒烟，糖尿病低钠饮食，适度运动。 |
| 1分 | 2、纠正低血钾。 |
| 1分 | 3、长期降压治疗。 |
| 1分 | 4、控制血糖。 |
| 1分 |
试题编号14：心脏瓣膜病 1.诊断要点：心腔大小改变+心脏杂音 项目 | 时期 | 开关瓣 | 杂音性质 | 心型 | 传导 | 二尖瓣狭窄 | 舒张期 | 开 | 心尖部低调，隆隆样，舒张中晚期递增型杂音。 | 梨形心 |
| 二尖瓣关闭不全 | 收缩期 | 关 | 心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。 | 球形心 | 向左腋下和左肩胛下区传导 | 主动脉瓣狭窄 | 收缩期 | 开 | 胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。 | 稍左下扩大 | 向颈部传导 | 主动脉瓣关闭不全 | 舒张期 | 关 | 主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样 | 靴型心 | 向胸骨左下方和心尖区传导 |
2.鉴别：把其他瓣膜疾病都写上。 3.辅助：X线、超声心动图、心电图、心导管检查。 4.治疗：避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI（狭窄不用）。 定期复查。瓣膜置换。 真题：试题编号：24 病例摘要 女性，43岁，间断发作心悸5年，加重4小时。 患者5年前后凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳。2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟~20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受惊，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转，4小时前清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常。体征无明显变化，既往间断膝关节肿瘤多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常 查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP114/80mmHg，神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺I度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2，腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC9.6×109/L，N0.68，PIt142×109/L.血生化：K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常，NT+ptoBNP804pg/ml cTnT0.015ng/ml。 心电图： | 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 | 考试时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 3分 |
| 风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏膜病”得0.5分） |
| 1分 | 二尖瓣狭窄 |
| 1分 | 心房颤动 |
| 0.5分 | 心功能Ⅱ级（NYHA分级） |
| 0.5分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 5分 |
| 1.中年女性，慢性起病、急性加重。 |
| 0.5分 | 2.反复上呼吸道感染及关节肿瘤史。 |
| 0.5分 | 3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。 |
| 1分 | 4.脉短绌，心律绝对不气，心音强弱不等。 |
| 1分 | 5心电图提示房颤。 |
| 1分 | 6.体力活动轻度受损，提示心功能Ⅱ级。 |
| 1分 | 三、鉴别诊断 | 3分 |
| 1.肺栓塞 |
| 1分 | 2肺炎 |
| 1分 | 3.甲状腺功能亢进症 |
| 1分 | 四、进一步检查 | 5分 |
| 1.超声心动图检查。 |
| 2分 | 2.头颅CT。 |
| 1分 | 3.胸部X线片及肺部增强CT检查。 |
| 1分 | 4.心电图及动态心电图。 |
| 1分 | 5.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。 |
| 0.5分 | 6.经食道超声心动图。 |
| 0.5分 | 五、治疗原则 | 6分 |
| 1.休息、吸氧，避免过劳，心电监护，限制钠盐摄入。 |
| 1分 | 2.预防血栓栓塞。 |
| 2分 | 3.药物复律/控制心室率。 |
| 2分 | 4.手术治疗。 |
| 1分 |
往年例题 病历摘要 男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。 患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传家族史。 查体：T36.5℃，P110次 /分，R20次/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，可闻及奔马律，A2减弱,胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限，腹软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音（—），双下肢无水肿，可触及水冲脉。 | 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 | 时间：15分钟 | 评分标准 | 总分22分 | 一、初步诊断 | 4分 |
| 风湿性心脏病 |
| 0.5分 | 二尖瓣狭窄 |
| 1分 | 主动脉瓣关闭不全 |
| 1分 | 心脏扩大 |
| 0.5分 | 心功能Ⅲ级（NYHA分级） |
| 1分 | 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 5分 |
| 1、青年男性，起病缓、病程长。 |
| 0.5分 | 2、劳累后胸闷、气促。 |
| 0.5分 | 3、口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。 |
| 1分 | 4、有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。 |
| 0.5分 | 5、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱, 胸骨左缘第三肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，符合主动脉瓣关闭不全。 |
| 1分 | 6、心界向左下扩大。 |
| 0.5分 | 7、心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。 |
| 1分 | 三、鉴别诊断 | 4分 |
| 1、先天性心脏病 |
| 1分 | 2、心肌炎 |
| 1分 | 3、心肌病 |
| 1分 | 4、支气管哮喘 |
| 1分 | 四、进一步检查 | 4分 |
| 1、超声心电图。 |
| 1.5分 | 2、心电图，胸部X线片。 |
| 1分 | 3、血沉，抗“O”,病毒抗体。 |
| 0.5分 | 4、血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。 |
| 0.5分 | 5、肺功能检查。 |
| 0.5分 | 五、治疗原则 | 5分 |
| 1、休息，低钠盐饮食，控制液体入量。 |
| 1分 | 2、纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。 |
| 2分 | 3、必要时行心脏瓣膜外科手术。 |
| 1分 | 4、预防上呼吸道感染。 |
| 1分 |
试题编号15：结核性心包炎
结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎 鉴别：急性非特异性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损坏后综合征 查：血常规、血沉、结核菌素实验、X线、心电图、超声心动图、心包穿刺 治疗：休息、心包穿刺、抗结核、心包缩窄时心包切除。 例题见结核病。
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