李乾构教授应用四君子汤：治病首先要固本，固本首先要健脾

作者：刘汶

四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》,由人参、白术、茯苓、甘草组成,具有健脾益气的功能,为补气的基础方,主治脾胃气虚证,适用于食少便溏、四肢无力、面色萎黄、舌质淡红、脉像细弱等症。脾胃为后天之本,气血生化之源。《内经》曰:“人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生”,《金匮要略》曰:“四季脾旺不受邪”。李乾构老师为北京中医医院教授、主任医师,从医近40年,擅长治疗消化内科疾病,他认为治病首先要固本,固本首先要健脾。李乾构老师治疗脾胃病,多以四君子汤为主方加减应用。余师从李乾构老师多年,总结老师运用四君子汤临床经验如下。

一、辨病治疗

消化性溃疡:四君子汤加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞、煅龙牡抑酸,加金铃子散、乌药理气止痛,加三七粉、丹参、白芨止血生肌。

溃疡性结肠炎:急性期用四君子汤加红藤、白头翁、黄连、虎杖、六一散清热化湿,消炎止痢,缓解期加黄芪、炒薏米、补骨脂、肉豆蔻健脾补肾,收敛止泄。

慢性胃炎:随证加减,如胃痛加乌药、金铃子散,胃寒加桂枝、荜茇、干姜、炮附子;胃胀加枳实、厚朴、炒莱菔子,反酸加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞,舌苔厚腻加虎杖、茵陈。

肠易激综合征:便秘型用生白术,实热型加大黄、芒硝、炒决明,阴虚肠燥型加火麻仁、郁李仁、何首乌、肉苁蓉;泄泻型用炒白术,并加诃子肉、石榴皮。

复发性口腔溃疡:四君子汤与玉女煎合用。脂肪肝、酒精性肝硬化:四君子汤合四逆散加减。

长期低热不退:四君子汤合青蒿鳖甲汤加减。

二、随症加减

食欲不振,脾胃气虚,加木香、砂仁、鸡内金、炒三仙;胃痛怕冷,脾胃虚寒,加桂枝、炒白芍、干姜、炮附子;胃部重坠,中气下陷,加黄芪、升麻、柴胡、枳壳;头晕眼花,气血两虚,加当归、川芎、白芍、熟地;失眠多梦,心脾两虚,加当归、枣仁、夜交藤、五味子;两胁胀痛,肝脾失调,加柴胡、白芍、郁金、枳壳。

三、药物变通

四君子汤中的人参,可用党参10～20g代替;难辨寒热,改用太子参10g;口干舌燥,改用北沙参20g;大便干燥改为玄参30g。四君子汤中的白术,视病情而用。大便干者用生白术,大便软者用炒白术,大便溏者用焦白术,大便稀溏而排便次数多者改用苍术。若为萎缩性胃炎则用莪术。四君子汤中茯苓用量15～20g,若有水肿改用茯苓皮,兼有失眠改用茯神。若口舌生疮或胃肠湿热者改用土茯苓。四君子汤中的甘草为调和药,一般用生甘草,用量5g左右。

伴恶心呕吐者宜减量用3g;大便干者或脾虚者可用蜜炙甘草;若胃肠湿热,舌苔黄腻者用六一散。大量甘草久服可引起浮肿,使用时当注意。

四君子汤组方时多与丹参同用,活血化瘀,改善血液循环。一味丹参,功同四物。

四、四君子汤分析及现代药理研究

四君子汤中人参为君,甘温大补元气,健脾养胃;以白术为臣,苦温健脾燥湿;以茯苓为佐,甘淡健脾渗湿。白术、茯苓合用,增强健脾除湿的功能,促进脾的运化功能;以甘草为使,甘温调中,调和诸药。四药配合,共凑健脾益气之功。本方能使脾胃之气健旺,脾的运化功能恢复正常,滋生气血。

现代研究表明,四君子汤能促进胃蛋白酶原的合成,提高胃蛋白酶的活性,从而提高消化能力,还能明显提高食醋脾虚小鼠胃肠蠕动。

北京中医医院以四君子汤加入黄芪制成粉末状的健脾粉治疗152例小儿吸收不良患者,木糖排泄率明显增高,提示小肠吸收功能明显增强。

另有研究表明,四君子汤能提高机体的免疫能力,有显著的抗衰老、抗氧化作用,还可抗基因突变及抗肿瘤。

五、病例

王某,男,32岁。泄泻反复发作3年,大便每日5～6次,质稀,夹有黏液,便前腹痛,便后缓解,无里急后重。伴见面色萎黄,纳差,气短乏力,舌淡苔白,脉弱。纤维结肠镜检查未见异常。西医诊断为肠易激综合症,中医辨证为脾胃虚弱型泄泻。治宜健脾益气,渗湿止泻,药用党参20g,茯苓20g,炒白术20g,生甘草5g,桂枝10g,荜茇10g,诃子肉10g,肉豆蔻10g,炒扁豆10g,炒薏仁20g,焦三仙30g,丹参30g。7剂,水煎服。二诊时大便次数减少,每日2～3次,大便较前成形,黏液减少,腹痛减轻,仍纳差、气短乏力,舌脉同前。上方去桂枝、荜茇,加石榴皮20g,补骨脂10g,继服14剂。三诊时诸症基本消失,大便每日1～2次,质软无黏液,腹痛、气短乏力消失,纳食好转,舌淡红苔白,脉沉细。停服汤药,改服固本抑肠片巩固疗效。