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胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤,手术切除是其唯一可能治愈的手段?腹腔镜手术较传统开腹手术微创优势更明显,已应用于良性或低度恶性肿瘤治疗,但对治疗胰腺癌仍有较多顾虑?笔者通过回顾国内外腹腔镜手术治疗胰头癌和胰体尾癌的研究现状,阐述腹腔镜手术治疗胰腺癌围术期临床疗效,探讨目前腹腔镜手术治疗胰腺癌热点问题,展望以达芬奇机器人手术为代表的胰腺癌微创手术治疗前景?腹腔镜手术治疗胰腺癌技术上安全可行,并具有微创优势,近期肿瘤学疗效与开腹手术相当,远期疗效仍需进一步研究结果证实? 胰腺肿瘤; 胰十二指肠切除术; 胰体尾切除术; 腹腔镜检查; 达芬奇机器人手术系统
胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤?据美国癌症协会统计,2016年美国新发胰腺癌53070例,占所有新发癌症的3%;死亡41780例,占所有癌症死亡的7%,位于癌症死亡率第4位;其恶性程度高, 5年生存率低,约为8%[1]?目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍是手术切除[2]?由于解剖血供关系,胰头部和胰体尾部被认为是两个不同的解剖单位,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)是治疗胰头癌和胰体尾癌的标准手术方式? 腹腔镜手术切口小?视野清晰,微创优势明显, 已被广泛应用于外科手术中?在腹部外科中,腹腔镜手术不仅因切口小而术后恢复快,更有研究结果表明:腹腔镜手术可通过减少围术期免疫抑制使肿瘤患者获益[3-4]?此外,对于一些复杂手术,腹腔镜下扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件, 提高手术安全性和有效性,实现器官功能保留[5]? 腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)和腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)首次报道均在20世纪90年代中期[6-7]?但因胰腺解剖位置复杂,腹腔镜胰腺手术难度高,其进展相对缓慢?目前腹腔镜胰腺手术大多用于良性或低度恶性肿瘤, 对胰腺癌的治疗顾虑较多? 1 腹腔镜手术治疗胰头癌 PD操作复杂,是腹部外科极具挑战性的手术,三重消化道重建使其具有较高的吻合口漏发生率和手术死亡率?LPD难度高,风险大?随着器械和设备的更新?技术的进步,LPD近年来开始被推广应用?据美国国内住院患者样本数据库显示:自2000年1月至2010年12月,1186家医院共开展15614例PD,其中681例为LPD,仅占4.4%[8]?而美国国立癌症数据库显示:2010年1月至2011年12月2年间共384例胰腺癌患者施行LPD,占所有PD的9%(384/4421)[9]?可见,LPD近年来呈现快速发展趋势? 目前大部分文献报道LPD安全可行,且具有微创优势?Gumbs等[10]分析了1994-2010年的285例LPD,281例患者平均手术时间为371min(263~750min),256例患者平均术中出血量为189mL (50~770mL),总体并发症发生率为48%,围术期病死率为2%,其中胰液漏发生率为15%,术后出血率为6%,胃排空延迟发生率为5%,肺部并发症发生率为5%,239例患者平均术后住院时间为12.0d(7.0~ 36.5d)?Boggi等[11]分析了1997-2013年的25篇文献,共746例微创PD,其中1997-2011年341例, 2012-2013年405例;完全LPD386例,达芬奇机器人手术系统辅助LPD234例,腹腔镜辅助PD121例, 手辅助PD5例?平均手术时间为464min(338~710min),平均术中出血量为321mL(74~642mL), 总体并发症发生率为41.2%,其中胰液漏发生率为22.3%,手术死亡率为1.9%,平均术后住院时间为14d(7~23d)?Liao等[12]分析了1997-2015年的26篇文献,共780例LPD和248例达芬奇机器人手术系统PD;平均手术时间为422.6min,平均术中出血量为321.1mL,术后并发症发生率为35.9%,其中胰液漏发生率为17.0%,手术死亡率为2.2%,平均术后住院时间为12.4d?Croome等[13]比较了108例LPD和214例开腹PD治疗胰腺癌的临床疗效,其研究结果显示:LPD组与开腹PD组平均手术时间分别为379.4min和387.6min,术后严重并发症发生率分别为5.6%和13.6%,两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05);平均术中出血量分别为492.4mL和866.7mL,平均术后住院时间分别为6d和9d,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)?笔者团队自2012年9月开始开展lpd,目前已成功施行182例?前期的66例患者手术时间为(367±49)min,术中出血量为(193±126)ml,术后下床活动时间为(1.8±1.0)d,术后肛门排气时间为(3.9± 0.7)d,术后进半流质食物时间为(5.2±0.9)d,术后总体并发症发生率为36.4%(24/66),其中b级及以上胰液漏发生率为4.5%(3/66),术后出血率为7.6%(5/66),平均术后住院时间为15d(8~=""> 也有学者认为LPD安全性比开腹PD差?Dokmak 等[15]将46例LPD和46例开腹PD配比研究,其结果显示:LPD组比开腹PD组手术时间更长(342min比264min,P<><><0.05)?这可能与其手术团队技术水平和经验有关?lpd作为高难度手术,有一定的学习曲线?kim等[16]对100例连续lpd按照施行时间先后分为3组,第1组为前33例,第2组为中间33例,> LPD能否用于治疗胰腺癌?这是当前面临的新热点?胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率?这两项指标自然成为评价LPD能否获得与开腹手术类似的肿瘤学疗效的第一步?Croome等[17]对2009-2012年的8篇关于微创PD 和开腹PD的对照研究(其中204例LPD或达芬奇机器人手术系统PD,419例开腹PD)进行了Meta分析,其结果显示:微创PD淋巴结清扫数目更多,R0 切除率更高?Croome等[13]比较了108例LPD和214例开腹PD患者的临床资料,在LPD组和开腹PD组患者平均肿瘤直径(3.3cm比3.3cm)?肿瘤分期差异无统计学意义的前提下,两组淋巴结清扫率(21.4%比20.1%)?淋巴结转移阳性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)?其术后随访结果显示:LPD组和开腹PD组中位生存时间比较,差异无统计学意义(25.3个月比21.8个月,P>0.05),术后LPD组43%(46/108)的患者复发,开腹PD组53%(113/214)的患者复发,但LPD组局部复发率低于开腹PD组(15%比27%,P<0.05)?此外,术后lpd组比开腹pd组更早开始化疗(48d比59d,><><0.05),术后因并发症无法化疗或3个月内无法化疗的患者比例更少(5%比12%,><0.05)?笔者团队报道的66例lpd中,胰腺癌18例,平均肿瘤直径为3.4cm(2.0~6.0cm),平均淋巴结清扫数目为20.8枚(11.0~33.0枚),r0切除率为100%[14]?可见,熟练掌握腹腔镜技术的术者,可凭借lpd的视野放大效果,实现精细操作,获得与开腹手术类似或更好的肿瘤学近期疗效?当然,> 胰腺癌患者中30%~40%已为局部进展期?为了实现R0切除,肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者常需联合血管切除?Croome等[17]的研究结果显示:LPD不仅安全可行,还可行联合血管切除?他们比较了31例LPD联合血管切除重建和58例开腹PD联合血管切除重建,其结果显示:LPD组比开腹PD组平均术中出血量少(842mL比1452mL,P<><0.05),两组术后总体并发症发生率(35.0%比48.0%)?严重并发症发生率(6.4%比3.4%)?术后血管通畅率(93%比91%)?术后30d病死率(3.2%比3.4%)比较,差异均无统计学意义(p>0.05)?LPD组和开腹PD组术后分别平均随访15.2个月和14.8个月,两组总体生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)?笔者团队前期采取“EasyFirst”策略对9例术前发现肿瘤与血管粘连的交界可切除性胰腺癌行LPD,其中2例联合腹腔镜门静脉壁部分切除重建; 9例患者手术时间为(404±49)min,术中出血量为(456±348)mL,肿瘤直径为(3.2±0.8)cm,平均淋巴结清扫数目为16.8(6.0~25.0)枚,术后总体并发症发生率为5/9,无围术期死亡患者[18]? 因此,对于熟练掌握腹腔镜技术的术者,LPD治疗胰头癌安全可行,且可获得良好的近期肿瘤学疗效[13,15-16,19-25]?而LPD治疗胰腺癌的远期生存率需进一步研究证实? 2 腹腔镜手术治疗胰体尾癌 LDP难度比LPD小,其被接受程度明显高于LPD?自1996年Gagner等[7]首次报道LDP以来, LDP因安全可行,微创优势明显,已成为治疗良性和低度恶性胰腺肿瘤的金标准手术方式?但因胰体尾癌仅占胰腺癌的20%~25%,LDP治疗胰腺癌的报道仍不多?deRooij等[26]分析了2005年1月至2013年9月,荷兰17家胰腺中心开展的141例行胰腺远端切除术治疗胰腺癌的患者,其中腹腔镜手术仅7例(5%)?Kooby等[27]分析了2000-2008年美国9家教学医院开展的针对胰腺癌的DP,其中LDP 占11%(23/212),且17%(4/23)是手助的?法国医疗数据库显示:2007年LDP占总DP的7.3%, 2012年增长至14.8%[28]?可见,LDP治疗胰体尾癌已逐步被更多的术者和患者接受? Sahakyan等[29]回顾性分析了包含挪威?韩国?国?英国4家教学医院2002-2015年196例行LDP的胰腺癌患者资料,其中191例行完全腹腔镜手术,5例中转开腹;术后总体并发症发生率为31.9%,胰液漏发生率为25.1%,B~C级胰液漏发生率为15.7%,平均术后住院时间为8d(2~63d)?Stauffer等[30]分析了1995-2014年72例行DP胰腺癌患者的临床资料,其结果显示:LDP组(44例)比开腹DP组(28例)患者平均术中出血量少(332mL 比874mL),平均术后住院时间短(5.1d比9.4d),更早开始术后辅助治疗(69.4d比95.6d),差异均有统计学意义(P<0.05);而两组平均手术时间(254min比266min)?胰液漏发生率(13.6%比7.1%)及严重并发症发生率(13.6%比25.0%)等比较,差异均无统计学意义(p>0.05)?法国医疗数据库显示:2007-2012年间共2406例胰腺癌患者行开腹DP,347例行LDP?LDP组患者比开腹DP 组患者保脾率更高(36.0%比11.1%),术后肺部并发症发生率(26.8%比36.7%)?腹腔并发症发生率(6.6%比10.4%)?院内病死率(1.2%比3.8%)?术后90d内病死率(2.6%比5.6%)更低,平均术后住院时间更短(14.9d比19.6d),差异均有统计学意义(P<0.05)[28]?笔者团队前期研究结果显示:ldp组与开腹dp组平均手术时间(190min比245min)?术后总体并发症发生率(25.2%比41.2%)?胰液漏发生率(52.9%比47.0%)比较,差异均无统计学意义(p>0.05);但LDP组平均术中出血量(50mL比400mL)?平均术后住院时间(13.0d比15.5d)明显优于开腹DP组,差异均有统计学意义(P<> LDP可获取与开腹DP类似或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0切除率?Kooby等[27]的研究结果显示:LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为14.0枚和12.3枚,R0切除率分别为73.9%和65.7%,差异均无统计学意义(P>0.05);经多因素回归模型统计后,仅术中出血量>500mL与R1 切除相关,与是否腹腔镜手术并不相关?Shin等[32] 报道LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为12枚和10枚,R0 切除率分别为75.7%和83.8%,差异均无统计学意义(P>0.05)?Stauffer等[30]报道LDP组平均淋巴结清扫数目优于开腹DP 组(25.9枚比12.7枚),差异有统计学意义(P< 0.05);而r0切除率分别为95.5%和82.1%="" ,差异无统计学意义(p="">0.05)?笔者团队报道的17例LDP与34例开腹DP治疗胰腺癌的配比研究中,两组淋巴结清扫数目和R0切除率比较,差异也均无统计学意义(P>0.05)[31]? 关于LDP治疗胰体尾癌患者术后远期生存状况文献报道较少?Kooby等[27]关于23例LDP和70例开腹DP的研究结果显示:两组术后中位生存时间均为16个月,差异无统计学意义(P>0.05)?Shin等[32]报道LDP组中位生存时间为33.4个月,术后1?2?5年生存率分别为87.6%?64.3%?32.5%;开腹DP组中位生存时间为29.1个月,术后1?2?5年生存率分别为74.0%?55.9%?27.6%?两组术后中位生存时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)?LDP组局灶复发8例,远处转移复发27例;开腹DP组局灶复发14例,远处转移复发34例?两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)?Stauffer等[30]报道44例LDP和28例开腹DP中位生存时间分别为26.6个月和26.4个月? 因此,LDP治疗胰腺癌在技术上安全可行,其近?远期疗效与传统开腹手术相当,而微创优势明显[33-35]? 来自：中华消化外科杂志 |
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