肛肠外科直肠肛管疾病解剖生理概要直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨
尖又转向后，形成两个弯曲。肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，
位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。直肠内面观直肠内面观上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。
粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，相
邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米，
底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。直肠与肛管交界处形成
一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。肛管直肠血液供应动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。
两个静脉丛:①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛
管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。齿状线齿状线上下的神经、血管分布齿状线上下结构肛管直肠环由
外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门手术切断，可造成肛门失禁。直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙
坐骨肛管间隙直肠后间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。直肠肛管检查方法体位：膝胸位
病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度
，必要时可垫高臀部15～30度，适用于病重，年老体弱的病人。截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。
蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。肛门直肠检查体位检查步骤肛门视诊观察肛门及
周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可
扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、
肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点
，前方中点为12点。肛门镜纤维或电子结肠镜检直肠癌结肠癌直肠肛管周围脓肿perianor
ectalabscess病因和分类病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿分类
:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓
肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。直肠肛管周围脓肿临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动
感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐
加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。
依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。治疗未形成脓肿，非手术:①
抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下
进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，
穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。肛瘘analfistula肛瘘
:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数
为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单
纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。各种类型的肛瘘
肛瘘的四种解剖类型临床表现外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破
成多个外口。体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。特殊检查:寻找和确定内口
:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。治疗肛瘘内口切除
或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不
缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线
使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引
导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻
术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所
形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因与病理便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗
暴检查可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，
形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。临床表现典型症
状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。检查:肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。治疗非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、
润滑。热水坐浴。扩肛疗法。手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。痔hemorrhoid
痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。
肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩
张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。分类和病理内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后
三处(3、7、11点)。内痔分四期。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突
出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感
染坏死。内痔分为四期3、7、11点直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图临床表现内痔:主要症状是无痛性便血。便时出血大便
带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛单纯内痔无疼痛
。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大
小、数目、部位。内痔肛镜检查。外痔单纯性外痔异物感血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长
大。结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。治疗一般治疗:保持大便
通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝
油酸钠、5%石炭酸植物油等。胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。注射疗法器械套扎法
内痔胶圈套扎术手术疗法痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术?手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入
肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合
。痔切除术内痔环切术(1)软木塞(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行切断
内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流PPH手术直肠(结肠)息肉直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病
变、包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少恶变，多发息肉
多恶变。临床表现与诊断便血:无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。直肠肿块带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后
自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。肛指与内镜检查:园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组
织。钡灌肠有助于了解息肉分布情况。乙状结肠息肉治疗切除摘除术:适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童
低位蒂长者可手指捏断摘除。电凝切除术:适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。套扎冷冻术:乙
状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻2～3分钟。结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。切除息肉送病检。结肠
癌carcinomaofcolon结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。40~50岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤
、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠＞肝曲脾曲
病理肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸
润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃疡型:最
常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。肿块型结肠癌??浸润
型结肠癌?溃疡型结肠癌组织学分型腺癌占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞
核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。未分化癌预后最差。临床分期Ⅰ期(DukesA期):癌局限于肠壁内
A0期:局限于粘膜??????A1期:局限于粘膜下层
??????A2期:侵及肠壁浅肌层??????A3期:侵及肠壁深
肌层Ⅱ期(DukesB期):穿透肠壁但无淋巴结转移Ⅲ期(DukesC期):穿透肠壁且有淋巴结转移?????
C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁)??????C2期:远处淋巴转移
(系膜及其根部)Ⅳ期(DukesD期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器扩散转移扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向
肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。淋巴转移:依序扩散，也有跨
越转移:结肠淋巴结→结肠旁LN→肠系膜LN→系膜根部LN血行转移沿门静脉达肝脏、肺等。浸润:可直接浸润周围组织与脏器。种
植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现腹水等。临床表现早期多无症状或症状轻微。排便习惯和粪便性状改变:便次增多
，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、剧烈。全
身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。左右结肠癌区别诊断中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进
一步检查。X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查:直视下活检。B超、CT和MR
I检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。直肠
粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。治疗以手术切除为主的综合治疗。1.术前准备常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；
术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全肠
道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml37℃左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.
75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪
质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋
巴结，适用于DukesA、B、C期。右半结肠切除术左半结肠切除术(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B′
示降结肠癌的切除范围横结肠切除术A-A′示横结肠癌的切除范围B-B′示横结肠癌的扩大切除范围乙状结肠癌肿的根治切除(
1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围术中注意事项探查肿瘤时宜轻，勿挤压
。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5
-FU，保留30分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造
口术。姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等
症状。药物治疗化疗常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗干扰素、IL、转移因子、肿瘤
坏死因子。中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。直肠癌carcinomaofrectum发病率仅次于胃癌。我
国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因:饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症
:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:病理分型溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。
肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌粘液腺癌占10-20%
未分化癌预后最差其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。临床分期与恶性程度Dukes分期见结肠癌。Broder分级:Ⅰ级:2/3
以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，
低分化、高恶性。Ⅳ级:未分化癌。转移扩散直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.
5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。血行
转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散:少见。临床表现排便习惯改变?即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感
，有里急后重等。粪便反常?血便85%、粘液血便或脓血便。梗阻症状?有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠
鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转
移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约
80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。直肠镜
检镜检取活检而确诊。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及
阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术
前必须获得病理学诊断。直肠癌指检涂片图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大
，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。治疗:手术为主＋放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的
前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距肛缘5cm内Miles术。距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixo
n术)。Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。距肛缘5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口
术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。保肛术式保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术)腹膜外套叠式吻合
术(Lockartmummerg术)肛门外翻出吻合术(Welch术)经腹游离骶前吻合术(Best术)Parks结肠肛管吻
合术。术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短
，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。直肠系膜全切除(TME)原则:直视下操作；在骶前间隙中进行；采用锐性
分离；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜<5cm。腹腔镜全直肠系膜切除术(周总光
)病案思考40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为：A.直
肠癌B.坐骨肛管间隙脓肿C.骨盆直肠间隙脓肿D.直肠息肉并感染E.内痔并感染病案思考40岁患者，觉肛门部异物感半年，常
有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有明显触痛。诊断为：A.外痔脱出B.外痔并感染C.外痔血栓形成D.肛乳
头炎E.直肠息肉脱出病案思考36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。查体肛门无异常，直肠指检未触及明显包块，有鲜血。肛镜见截石
位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊断为：A.外痔B.内痔C.混合痔D.直肠癌E.直肠息肉男，55岁。肛门附近皮肤反复破溃溢脓达2年余。体检发现右侧距肛门约4cm处有一乳头状突起，挤压后有少许脓液排出。最可能诊断为：A.肛周脓肿B.内痔C.直肠癌D.肛瘘E.盆腔脓肿右半结肠癌左半结肠癌肿块型浸润型溃疡型大体形态易触及不易触及肿块少见多见肉眼血便常见少见恶病质发生率较高较低出血不易发生易发生梗阻(1)A-A′示盲肠和升结肠癌的切除范围(2)B-B′示肝曲癌的切除范围/75喻德洪阴部内神经痛觉敏感腹股沟淋巴结及髂外淋巴结直肠下静脉流入下腔静脉肛管动脉皮肤齿线以下植物神经支配无痛觉腹主动脉周围及髂内淋巴结直肠上静脉流入门静脉直肠上下动脉粘膜齿线以上神经支配淋巴回流静脉流向动脉供应表层组织部位克隆病肛瘘嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂便后不能自行回纳，需用手推回大便时脱出少或不出血三期不能回纳或回纳后又立即复发痔块长期脱出四期便后自行回纳大便时脱出出血二期不脱出滴血或射血一期痔核嵌顿回纳情况痔核脱出便时出血分期混合痔血栓性外痔内痔 |
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