关于临床营养的几个问题姜泊南方医科大学消化病研究所临床营养不良的类型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白
质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)--蛋白质能量缺乏Micronutrientdefic
iencies-微营养素缺乏Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常Kwa
shiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿
蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿临床
营养不良导致的后果重要生命器官功能受损使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期10-15%进
入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上
开始营养支持免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率
高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响呼吸，消化及心血管功能受损营养分析技术TECHNOLOGEOFNUTR
ITIONALANALYSIS体重与体重丢失人体组成分析人体测量肌酐身高指
数血清蛋白浓度免疫能力判断分析公式临床分析主观全面分析肌肉功
能三大营养素1.蛋白质无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖3.脂肪三小营养素
电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：
水溶性9种脂溶性4种临床营养学基本概念临床营养支持是通过消化道以内或以外的的各种途径
及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创
伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养(EnteralNutrition,EN)肠外营
养(ParenteralNutrition,PN)临床营养学基本概念TPN/TEN的定义TPN：是从胃肠道外途径
供给病人所需的全部营养成份。TEN：是从胃肠道内供给病人所需的全部营养成份。临床营养支持路途的选择(Nutrition
RouteSelectionPrinciple)当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与E
N结合起来使用临床营养支持路途的选择(NutritionRouteSelectionPrinciple)临床营养学
基本概念非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的
热卡。它是机体热卡主要的来源。氮源：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，
以满足机体的需要。临床营养基本概念非蛋白热卡－－－双能源系统
葡萄糖＋脂肪双能源系统－防止和逆转肝脏的脂肪浸润高能低容含水更少与人体乳糜微
粒PG/TG比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需
脂肪酸>30年的临床经验氨基酸---蛋白质的基本结构单位氨基酸---蛋白质的基本结构单位
蛋白质氨基酸(20种)
氨基酸(300多种)非蛋白质氨基酸(280种)蛋白质是由20
多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链氨基酸的生理功能合成蛋白质合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲
状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量来源之一氨基酸的分类必需氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯丙、
缬、蛋、亮、异亮半必需氨基酸脯氨酸、组氨酸(婴幼儿必需氨基酸)，谷氨酰胺非必需
氨基酸(NEAA)其它9种氨基酸氮平衡正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收
支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)
不同病情每日氮损失的最高值小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁
性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症营养支持的主要目标获得满意的氮平衡肠外营养中氨基酸的合理供给
足量补氮的益处：有效阻止患者营养状态进一步恶化2有效促进及维持氮平衡2
有效促进蛋白质合成2有效支持各重要脏器功能2氨基酸不能单独输注单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的
糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成氨基酸溶液的模式
氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸
Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高全蛋模式: FreamineI
I(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(
18种AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18种AA)
含有胱氨酸,甘氨酸含量过高土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19种A
A) 增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高乐凡
命?-优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量 乐凡命?5% 乐凡
命?8.5% 乐凡命?11.4%含氮量（克） 7.9 14
18氨基酸含量（克）50 85
114EAA(%) 44.4 44.8
44.8E/T 2.8
2.8 2.8BCAA(%) 18.2
18.3 18.3总能量 210kcal(0.88MJ)350kc
al(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 约5.6
约5.6 约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450
约810 约1130乐凡命?的特点－－高氮低容，应用方便各种机体应激状态
下的氮需要量及乐凡命需要量必需氨基酸(EAA)的含量及其在总氨基酸(AA)中的比例:每100g氨基酸中所含的部分单支氨基酸量
（1）每100g氨基酸中所含的部分单支氨基酸量（2）不同氨基酸添加剂和抗氧化剂的含量比较（3）将盐酸作为稳定剂易引起患者高
氯性酸中毒含有山梨醇的输液滴注时可能产生一时性头痛、眩晕、视力模糊，大剂量久用可有肾小管损害及血尿。对眼用治疗药物研究发现，糖
尿病性白内障主要由山梨醇增加引起含有木糖醇的输液易引起腹痛和腹泻,高尿酸血症和乳酸性酸中毒。最严重的是可能会引起脑肾等器官
中产生草酸钙沉积。产品中的电解质和抗氧化剂也易引起“全合一”溶液中的脂肪乳出现分层和破乳不同氨基酸制剂的渗透压比较不同氨
基酸制剂中所含总氮量的比较每提供10克氮源需要不同氨基酸制剂的剂量:不同氨基酸制剂的效价比较:白蛋白的生理功能:构成总
胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性;白蛋白的临床适用症:用于抢救出血性休克,创伤性休克,成人呼吸窘
迫综合症,肝硬化腹水等疾病.白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达16~21天,其输入人体后需要经过一段
时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.白蛋白作为氮源成本过高脂肪乳剂的发展史牛乳输注给霍乱病人
加拿大1873静脉输注脂肪乳剂的研究 日本1920以棉籽油为原料的脂肪乳剂上市
美国1960以大豆油为原料的脂肪乳剂上市 瑞典1962 英脱利匹特?，世界上第一种能安全应用于人体的
脂肪乳剂，也被称为第一代脂肪乳英脱利匹特?的主要成分及作用大豆油－供能，提供必需脂肪酸卵黄磷脂－乳化剂甘油－调节渗透
压NaOH－调节PHVitE－防止脂质过氧化磷－细胞膜的组成成分，参与机体氧化供能，合成磷酸盐防止低磷血症英脱利匹特?
世界上第一个安全应用于人体的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一种脂肪乳世界上应用时间最长的脂肪乳（将近2亿次的输注经验
）世界上应用最广泛的脂肪乳超过3000篇的文献资料极少的不良反应报道英脱利匹特?的组成英脱利匹特?与乳糜微粒粒径的比
较英脱利匹特?的特性（1）最理想的能量来源提供必需脂肪酸脂肪粒径类似于天然乳糜高能量密度与血浆等渗不依赖胰岛素促
进蛋白合成英脱利匹特?的特性（2）不会从尿液或粪便中排出提供磷和维生素E不增加呼吸负荷保护静脉与其它静脉营养产品具有良
好的相容性丰富的临床应用经验英脱利匹特?的临床应用ICU围手术期癌症烧伤,败血症,创伤肝病肾功能衰竭爱滋病胃
肠道疾病胰腺炎长期PN儿科外周PN孕妇家庭PN英脱利匹特?适应症：胃肠外营养的组成部分之一，为机体提供
能量和必须脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸。英脱利匹特?用法与用量：成人最大推荐剂量为一日3g（甘油三酯）/k
g。10%500ml或10%500ml英脱利匹特输注时间大于5小时。本品可单独输注或用于配置含葡萄糖、脂肪乳、
氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的‘全合一’营养混合液总结营养是保证病人顺利康复的重要手段了解临床营养基本概念掌握胃
肠内外营养方法的选择熟悉应用不同的营养制剂促进病人早日康复CNABC第10张CNABC第13张CNABC第1
8张CNABC第19张CNABC第20张CNABC第22张发生胃肠道并发症的主要原因是营养液渗透压高。往往首
选发现的征象是高血糖。管饲病人高血糖发生率可达10％～30％，升高的血糖引起渗透性利尿，继而发生脱水。所以无高血糖的病人突发高血糖
，可能是由于疏忽突然输入过量营养物质所致。CNABC第12张CNABC第17张科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间
只有足量的补氮，才能：有效阻止患者营养状态进一步恶化2促进及维持氮平衡2有效促进蛋白质合成2支持各重要脏器功能2轻
度应激：仅用2瓶乐凡命即可达到补氮效果中度应激：3-4瓶即可达到补氮效果重度应激：5瓶乐凡命即可达到效果
氨基酸尿素
NH3+?-酮酸葡萄糖谷氨酰胺
酮体或脂肪酸
必需的含氮化合物非必需氨基酸
CO2+H2O+能量
氨的代谢-酮酸的代谢氨基酸的一般代谢456131516182227补充氨基酸是营养支持的关键热氮比12
0-150:1热氮比150:1热氮比150-190:10.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质0.20g
氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质严重应激(高度的氮需要)中度应
激(中等氮增加需要)没有至轻度应激(正常/基础氮需要)《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）》蒋朱明等，《临床肠外与肠
内营养》。科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快
将对脑、肝脏功能造成损害病人AA单输氨基酸加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症氨基酸制剂的发
展DEVELOPMENTOFAMINOACID第一代产品----水解蛋白作为氮源缺点
:氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成
蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发
热过敏等大量的氯离子造成高氨血症氨基酸制剂的发展DEVELOPMENTOF
AMINOACID第二代产品----不平衡氨基酸缺点采用盐酸制剂,氯离子含
量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA忽视NEAA氨基酸制剂的
发展DEVELOPMENTOFAMINOACID第三代产品----平衡氨基酸(目前市场上的主
要使用者)平衡氨基酸的概念以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各
种氨基酸，且相互比例应适当。要求：1)氨基酸的总氮量必需充分满足机体的
需要2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸3)各种氨基酸
之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第四
代产品----治疗型氨基酸婴幼儿用氨基酸肝病用氨基酸肾病用氨基酸严重创
伤、感染用氨基酸其它如癌症病人用氨基酸氨基酸制剂的发展DEVELOPMEN
TOFAMINOACID什么是优质平衡型氨基酸？1250ml750～1000ml500
ml乐凡命需要量（8.5％250ml）90-120:1120:1150:1热氮比1.5-2.01.0-1.5
0.6-1.0蛋白质(g/Kg·d)0.24-0.320.16-0.240.10-0.16氮需要量(g/Kg·d
)腹膜炎败血症多发性创伤烧伤面积>30%术前术后营养不良创伤后有并发症的术后癌症术前术后无并发症昏迷和意识丧失
炎症性肠炎的潜伏期长期全静脉营养重度应激中度应激正常－轻度应激8.5%乐凡命（周围静脉输注）每250毫升含氮量为3.5
克54.6%54.5%48%63%44.8%EAA/AA5%复方氨基酸250ml12%复方氨基酸250ml3
.24%久安安命250ml10.3%绿支安200ml8.5%乐凡命250ml合理的必需氨基酸与总
氨基酸的比值(40~50%)是有利于氨基酸的利用,促进蛋白质的代谢,比例过高或过低都不利于机体的蛋白质合成.FAO/WHO所
推荐的比例是40~45%。产品项目精氨酸可以促进免疫功能●通过尿氨酸循环促进尿素合成，降低血氨10128.99
.9精氨酸5%复方氨基酸250ml12%复方氨基酸250ml3.24%久安安命250ml8.5%乐凡命250
ml产品项目苯丙氨酸含量过多会造成机体的沉积,特别是对于儿童病人所带来得的危害很大。10.78.18
.86.9苯丙氨酸5%复方氨基酸250ml12%复方氨基酸250ml3.24%久安安命250ml8.5%乐凡
命250ml产品项目●避免血苯丙氨酸蓄积●更适合于营养不良的小儿患者使用人体外周静脉所能耐受
的渗透压是正常人体渗透压（280mosm/l)的三倍,过高的渗透压对病人的外周血管会有损害.8408401630810渗
透压是5%复方氨基酸是否是是是否可以外周输注10.3%绿支安12%复方氨基酸3.24%久安
安命8.5%乐凡命产品氨基酸机体不同状态对于氮的需求是不一样的：低度应激：0.16g/kg/d
中度应激：0.24/kg/d高度应激:0.36g/kg/d含氮量过低会导致给病人输注大剂量的液体,影响其他治疗的实施.
15.2g/l7.25g/l17.52g/l4.96g/l14g/l总氮量5%复方氨基酸10.3%绿支安
12%复方氨基酸3.24%久安安命8.5%乐凡命产品氨基酸可以看出,使用低浓度的氨基酸制
剂将以给病人输注大量的液体为代价!555ml11.4%乐凡命250ml1379ml570ml2016ml
714ml提供10克氮所需的剂量5%复方氨基酸250ml12%复方氨基酸250ml3.24%久安安命250ml
8.5%乐凡命250ml产品氨基酸效价比是医护人员必须考虑的问题.30元/瓶69元/瓶42元/瓶
52元/瓶41.1元/瓶单瓶价格115.2元11.4%乐凡命250ml165.5元157.5元338.7元1
19.4元为病人提供10克氮的花费5%复方氨基酸250ml12%复方氨基酸250ml3.24%久安安命250m
l8.5%乐凡命250ml产品氨基酸有的临床医生常用白蛋白做为营养制剂，为什么白蛋白不宜作为营养制剂?
（一）乐凡命8.5%白蛋白(10克/支)137元/天1500~2000元/天每日花费57.2克50克蛋白质补充7
50ml5支每日用量一般成年人每日至少补充50克蛋白质.输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较
差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸每1000毫升含Intralipid?10%
Intralipid?20%大豆油 100g
200g卵黄磷脂
12g12g
甘油 22.5g
22.5g注射用水(加至)10
00ml1000mlPH(约)
8.0 8.0 渗透压mosm/
kg.H2O300 350 能量千
卡/毫升(千焦/毫升)1.1(4.5)2.0(8.4)
二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环
临床营养基本概念营养不良的概念摄入的营养成分不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。营养不足营养过
剩临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果营养不良还可以导致：并发症增多康复期延长住院期延长
死亡率增高医疗费用增加28腹部外科病人丹麦50普外科病人荷兰40癌症病人荷兰44普外科病人美
国24-40普外科病人英国营养不良的发生率(%)病人类型国家住院病人营养状况评定(NutritionalSta
teAssessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp
,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临
床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。19922003临床营养学基本概念临床营养学基本概念联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量Kcal术后天数200015001000500必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---减低输注液体的渗透压双能源系统优点：能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能双能源系统的优点（一）优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应可以通过外周静脉输注在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用双能源系统的优点（二）双能源系统的优点（三）蛋白质的主要功能MAJORPHYSIOLOGICFUNCTIONOFPROTEIN维持细胞、组织的生长、更新和修补参与多种重要的生理功能氧化功能 |
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