刘泽延中医治疗尪痹的临证体会

类风湿性关节炎(RA)属结缔组织病。临床上以对称性手、腕、足等小关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特点，当累及软骨和骨质时，可导致关节结构的破坏、畸形和功能障碍。此病归属于中医学的“尪痹”、“顽痹”、“历节风”等范畴。笔者在临床上运用中医辩证治疗本病，获得了较好的疗效，现将体会简介如下。

1.中医辩证论治

1.1．风寒湿痹：此型多为早、中期患者，关节肿大变形，屈伸不利，或疼痛游走不定，自汗恶风，或痛有定处，得温痛减，遇寒痛增，或酸楚沉重，麻木不仁，苔白，脉弦紧或濡，或浮。治以温阳散寒，祛风除湿，益气和营，方用桂枝芍药知母汤、（《医学心悟》）蠲痹汤合防已黄芪汤加减。处方：附子10g、川乌10g、桂枝15g、细辛4g、防风18g、防已18g、秦艽20g、羌活20g、独活20g、海风藤25g、松节20g、寻骨风18g、蕲蛇15g、黄芪30g、白术18g、炙甘草15g、白芍30g、当归20g、川芎10g、知母8g。若肌肤关节麻木重着加萆薢、苡仁、苍术；痛在上肢者加威灵仙、姜黄、蒺藜；痛在下肢者加牛膝、木瓜、川断；伴腰背痠痛，多与肾气不足有关，可酌加川断、杜仲、桑寄生、骨碎补、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等。

1.2.风湿热痹：此型多属活动期，常见反复低热，肢体关节疼痛，痛处肿胀焮红灼痛，得冷稍舒，筋脉拘急，或见皮下结节，或皮下红斑，口渴，心烦，溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以祛风除湿，清热通络，方用自拟清痹汤。处方：防已20g、白术25g、苍术25g、苡仁30g、蚕砂15g、寒水石20g（先煎）、知母15g、黄柏10g、赤芍25g、秦艽15g、桂枝8g、水牛角18g（先煎）、鳖甲8g（先煎）、地龙18g、乌梢蛇18g、青风藤20g、忍冬藤20g、鸡血藤20g、络石藤20、牛膝25g。若关节肿胀明显者，加泽兰、泽泻、木通、萆薢；疼痛较重者，加海桐皮、姜黄、木瓜；如疼痛日轻夜重者，可加入增液汤；发热甚者，加青蒿、地骨皮、石膏（或寒水石易为石膏）；肝肾亏损则加补肝肾、强筋骨之品，如桑寄生、川续断、杜仲等。笔者所在地南方沿海地区，风湿热痹型较为常见，用此方治之屡获良效。 

1.3. 痰瘀痹阻：痹证历时较长，反复发作，骨节屈伸不利、晨僵、瘦削或僵硬畸形，关节附近呈黯黑色，疼痛剧烈，停著不移，或疼痛麻木，腰膝痠软，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉细涩或弦涩。治以活血化瘀，化痰通络，温补肝肾，方用身痛逐瘀汤合朱良春名方益肾蠲痹丸加减。处方：桃仁15g、红花10g、当归18g、川芎10g、香附12g、乳没各10g、五灵脂10g、地龙15g、露蜂房10g、乌梢蛇18g、姜蚕18g、秦艽15g、羌活12g、独活12g、鹿衔草20g、寻骨风20g、虎杖18g、熟地24g、仙灵脾18g、鸡血藤30g、牛膝30g、炙甘草10g。若偏寒痹者加制川乌、制草乌、细辛；偏热痹者去羌活、独活、鹿衔草、仙灵脾等温热之品，加忍冬藤、生石膏、黄柏、苡仁。

1．4．肝肾阴虚：关节疼痛长期反复发作，关节拘挛不利，或四肢关节梭形改变，固定于屈曲状态，局部疼痛痠麻，四肢肌肉萎缩，或局部有轻度灼热红肿，疼痛多以夜间为明显，头晕耳鸣，咽干失眠，手足心热，腰膝痠软，舌红少苔，脉细数。治以滋补肝肾，强筋壮骨，方用（《医方集解》）虎潜丸合左归丸加减。处方：知母10g、黄柏10g、熟地24g、山茱萸18g、山药18g、枸杞15g、菟丝子15g、当归15g、锁阳12g、鹿角胶8g(烊化)、龟板胶8g(烊化)、狗骨20g(先煎)、牛膝30g、寄生30g、杜仲20g、川断30g、陈皮10g。若肢体关节疼痛较甚者，加木瓜、秦艽、五加皮；阴虚骨蒸劳热，盗汗不止者，加鳖甲、地骨皮等；病久邪盛，内舍于脉，出现类风湿血管炎时，症见指、趾肿痛灼热，甚至发生溃疡、坏疽者，可加用四妙勇安汤加减以祛瘀止痛，养阴清热。

2.5．肾阳虚衰：关节疼痛长期反复发作，病至晚期，骨节僵硬、畸形，肘、膝关节肿大，形如鹤膝，面色黎黑，形寒肢冷，腰腿痠软，小便清长，夜尿多，舌淡苔白或白滑，脉沉细弱。治以温补肾阳，散寒通滞，方用阳和汤合右归丸加减。处方：附子10g、肉桂3g(后下)、麻黄8g、炮姜3g、熟地24g、山茱萸18g、山药20g、肉苁蓉18g、鹿角胶8g(烊化)、当归18g、鸡血藤30g、川断30g、牛膝30g、杜仲20g、仙灵脾20g、补骨脂20g、鹿衔草20g、巴戟天18g、寻骨风25g、白芥子8g。若脾虚湿胜者，可减熟地等滋腻之品，加苍术、白术、苡仁；有瘀血之象，可加入桃仁、红花、乳没等活血祛瘀药；阳虚之体，感受风寒而发者，可用小续命汤进行化裁加减；如并发雷诺氏征，出现四肢指、趾青紫发凉，遇热痛轻，可加用当归四逆汤加减。 

  1. 6.气血亏虚：病至后期，实邪已祛，惟见气血、肝肾亏损之象，或大病、产后，肢节疼痛，肿胀僵硬，屈伸不利，行动艰难，麻木不仁，面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸气短，神疲乏力，舌淡、苔白，脉细弱。治以温养气血，补益肝肾，祛风除湿，方用十全大补汤合独活寄生汤加减；或用（《妇人大全良方》）三痹汤加减。处方：黄芪30g、党参20g、白术20g、茯苓20g、炙甘草15g、熟地18g、白芍30g、当归15g、川芎10g、鸡血藤30g、桑寄生30g、杜仲20g、牛膝30g、骨碎补20g、独活12g、羌活12g、秦艽12g、细辛4g、桂枝10g、防风10g、乌梢蛇15g。若偏寒者加附子、川乌、草乌；偏热者桂枝改桑枝加黄柏、知母；湿重便溏者去熟地、白芍、当归，加苍术、藿香；有瘀血者加桃仁、红花等。

2.中医其它治法

2.1.自拟外用痛痹液：生川乌20g、生草乌20g、生附子20g、生南星20g、生半夏20g、洋金花15g、肉桂20g、花椒10g、乳香10g、没药10g、姜黄20g、樟脑3g。上药用75％的酒精800ml，浸泡15天，去渣，药液涂患处，每天数次。此为《局方》三生饮，加入了具有剧毒，而有止痛镇痉作用的洋金花，再入温经化瘀的肉桂、花椒、乳没、姜黄、樟脑，而创立了自拟外用痛痹液，此方具有祛风逐痰，散寒解毒，通络止痛之功效。

2.2.自拟治痹胶囊组成：制马钱子30g、制附子30g、麝香3g、蜈蚣15条、全蝎30g、穿山甲30g、土鳖子30g,焙干共为散，装胶囊（每粒胶囊重量约0.3g，其中含制马钱子约0.055g），急性期每次服10粒,缓解期每次2-4粒为宜，每日2次。此方药是笔者从《医学衷中参西录》之治肢体痿废方中的振颓丸中悟出，经临床应用改良变化而来。方中马钱子，苦，寒，有毒，具有祛风定痛，舒筋活络，散血热，消肿毒的功效，但本品因含士的宁，服量过大易致中毒，可引起肢体颤动、惊厥、呼吸困难，甚至昏迷等中毒症状，故须严格控制用量，并注意炮制，孕妇忌服。每日剂量以0.6-1.2g为宜。但按北京药品生物制品检定所，关于马钱子用量安全限度的初步研究报导，认为成年人的每次用量控制在6毫克左右是比较适宜的。制附子，辛，热，有毒，能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，并能祛寒除湿止痛之功。但制附子在应用中也要注意其炮制及用量。笔者认为马钱子与制附子配合应用，均为有毒之品，取其以毒攻毒之意；一寒一热，寒热并用，能调整人体寒热偏性，一苦一辛，乃为寒热辛苦同用之经典，借以分消风、寒、湿、热四邪，使四邪分化，阴平阳秘，顽疾速愈；麝香窜通消散，活血开壅之功；另外，痹证日久，邪气久羁，深经入骨，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜风剔络；由于虫类药多燥，可配以地黄、当归、沙参、石斛等养血滋阴之品。

3.典型病例

林某，男，42岁，渔民，于2001年7月13日就诊。患者关节肿痛时轻时重反复发作已十余年之久，近几年来病情加重，并出现关节僵硬、畸形。既往经广州某医院确诊为类风湿性关节炎。数月前曾因重感冒后疼痛加剧，用强的松、布洛芬等西药治疗虽可暂缓症状，但病情日益加重，现症见双手指掌关节、髋及双膝关节肿胀热痛，变形僵硬，晨僵持续约2h，跛行，生活不能自理，口渴不欲饮，烦闷不安，便秘。查体：形瘦，关节肿胀压痛，尤以第2、3、4 掌指关节及腕部为甚，并呈典型梭状指，舌质暗红瘀斑、苔黄腻，脉象弦滑稍数。实验室检查：血沉80mm/h，类风湿因子（ + ）。X线片示：双手指关节破坏、畸形、腕骨融合；双髋关节间隙尚可，股骨头可见囊样变；双膝关节间隙消失，关节边缘可见中度增生影象。中医诊为尪痹（痰热瘀阻型），治以清热化痰，祛瘀宣痹；方选用自拟清痹汤加减：防已20g、白术20g、苍术20g、苡仁30g、蚕砂15g、滑石15g（包煎）、寒水石20g（先煎），黄柏12g、赤芍30g、丹皮20g、秦艽20g、威灵仙18g、水牛角18g（先煎）、地龙18g、桑枝30g、忍冬藤30g、牛膝30g。15剂，水煎服，并配合自拟治痹胶囊（每天二次，每次10粒）及自拟外用痛痹液。二诊（7月28日）：服上药15剂后，关节疼痛、肿胀略为减轻，热感消失，大便畅通，苔转薄腻。效不更方再进15剂。三诊（8月14日）：疼痛、肿胀明显减轻，晨僵约1h，血沉60mm/h，类风湿因子仍阳性，苔薄白。上方稍事加减，继服约90余剂。四诊（12月7日）：血沉降至20mm/h，晨僵消失。再拟独活寄生汤加减，再服药数月后，疼痛消失，病情一直稳定，生活已能自理，后按药物配伍比例，用中药浓缩颗粒制成蜜丸，继续按时服药至2003年4月，血沉降至15mm/h，惟类风湿因子阳性，关节仍见畸形，而跛行消失。为恐其复发，嘱平时间断服用以上蜜丸及自拟治痹胶囊（每次4粒）予以巩固。追访至今未见复发。

体会：

中医治疗RA应以扶正固本，补益肝肾为要，必须注意“扶正不忘祛邪；祛邪勿伤正气”的原则。本病为缠绵难愈的疾病，应持之以恒的坚持按时服药，才能达到药到病除的效果；另者在风寒湿型的治疗中久用温燥之品须防其伤阴血、化热的可能，特别是笔者所在地常年处于湿热气候，即使是风寒湿型通过温阳药的治疗后也很容易变生热证，故在辩证时应加入白芍、生地、知母等养阴清热之品；在风湿热型中久用寒凉之品须防其损伤脾胃、阴血及经络受寒更易凝滞之可能，故在临证时可并入白术、准山药、女贞子、旱莲草等以健脾养阴，羌活、独活、桂枝等以使经脉不寒之弊；如配合笔者所述的自拟治痹胶囊时，要减少附子的用量（一般以8g为宜）；风寒湿痹型及痰瘀痹阻型中也可用药渣熨敷患处，但熨洗之后宜避风寒；中医认为藤类药轻灵善走经络，易通利关节而达四肢，治疗RA常作引经药，故临证时可根椐证型选用海风藤、忍冬藤、鸡血藤、络石藤、青风藤等药进行治疗；本病致残率很高，更应注意关节的功能锻炼及劳逸结合，并保持正常的心理状态。由于笔者水平有限，提出上述粗略的个人临床体会，定有不足之处，敬请专家同行指正。

参考文献：

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〔4〕张锡纯著.医学衷中参西录（上册）.1985年8月第一版.河北：河北科学技术出版社出版.第336页。

〔5〕崔树德主编.中药大全.第一版.黑龙江：黑龙江科学技术出版社出版.1989,728。