2017读书：《动力取向精神医学》第三章病患的精神动力式评估

大漠胡杨968 2017-06-25

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《动力取向精神医学》3-1

来自梓伊心理

19:35

对病患的精神动力式评估，包括对病史、迹象及症状的整体考量。动力取向的精神科医师对于了解一些其他的信息也很有兴趣，所以，精神动力式评估可被视为是描述性医学—精神病学式评估的扩大与延伸。

临床会谈

精神动力取向临床会谈是从最根本的医病关系的重要性开始谈起。精神科医师和病人初次见面时是两个陌生人，彼此都带着种种的期待而展开接触。建立关系和共同的理解，是精神动力式会谈第一重要内容。那么会谈者的第一个任务，就是把这个讯息传递给病人：病人将会被接纳、被尊重，且被认可为是具有其独特谈话内容的独特个体。

想增进与病人的连结。并不需要一些再保证的话语，如“别担心，不会有问题的”来表达，这些空洞的再保证注定失败，因为它们和以往来自家人和朋友的评论一样，无法减轻病人的焦虑；它们只会让病人觉得会谈者并不重视他们真正的痛苦。如果想要建立更好的关系，会谈者可以这么说：“从你所经历的这些事情，我可以了解你现在的感受。”

如果在会谈早期就质疑病人所说的话，会使得病人更加确信原来就有的恐惧：精神科医师就是专擅独断、如同父母一样的人。

精神动力式评估和医疗评估的差异

在医疗评估中，医师从主诉、病因到发病的过程一路直接问下来。病人一般都能配合这种询问过程，因为他们想除却和疾病相关的痛苦或症状。然而在临床会谈里，精神科医师时常会发现，病人极少能够很快地切入重点，因为他们无法指出，到底真正在困扰他们的是什么。

对于是否要放弃他们的症状，病人也可能相当犹豫不决，因为在某种程度上，精神疾病可说是一种行得通的适应方式。最后，精神疾患病人经常对他们的症状感到难为情，也可能会因此而隐藏一些讯息，以使别人对自己有好的印象。

医疗病史询问和精神动力式评估之间的第二项差异是，在于诊断和治疗间的相互关系。年前我儿子跟同学在外面吃烧烤喝冰啤酒后出现腹痛呕吐现象，到医院，医生询问了他的情况后，弹压他的右下腹反应剧痛后，马上诊断出是急性阑尾炎，需要马上手术。医生在病史询问时以一种明确的心态来操作，即先做出诊断，再决定治疗方式。

然而在精神动力式会谈里，任何关于诊断和治疗的区分都是人为的。动力取向的精神科医师在会谈时采用的概念是：询问病史本身就可能具有治疗效果。动力取向的观点将诊断和治疗紧紧扣连，其深具同理性的特质源自于它有考虑到病人的看法。如同梅宁哲等人所说的，“病人来到这里是要接受治疗的。所有为他而做、和他有关的事情，不论医师怎么称呼它，都是一种治疗。因此，在某种意义上，治疗总是先于诊断的。”

聆听和接纳病人的生命故事、并肯定其生命有意义与价值，这都会起到一些治疗作用。评估病人的临床工作者同时也是位见证者，他能够辨认并理解在病人身上发生的事对病人情绪所造成的影响。

医疗会谈和精神动力式会谈的第三项区分，在于“主动性及被动性”。在医疗诊断的过程里，病人往往是被动的参与者。他们在问诊过程里配合地回答问题，并配合医师的诊断治疗，医生根据相关的各种信息最后确诊。

动力取向的评估是主动邀请病人共同合作，一起进行这探索的历程。在获得最终诊断性理解的过程里，病人被看作是贡献很大的重要角色。如果一个病人在会谈开始时显得焦虑，精神科医师不会试图去消除它来促进会谈的进行。

精神科医师会试着邀请病人，一起合作找寻焦虑的来源。他可能会问：“对于这样的会谈有没有什么想法，让你现在会因此而感到焦虑呢? ”“这样的情境，是否让你想到过去曾经历过类似的、会引发焦虑的情况? ”以及“你是否曾经听说过什么关于我、或关于一般精神科医师的事情，而让你觉得不安? ”这样的问话。

在动力式会谈里，精神科医师能够获得关于症状及病史的信息，从而得到描述性诊断。然而，如果想让病人更能敞开胸怀、畅所欲言，精神科医师更需要小心谨慎，避免过度强调诊断的标签——那会导致医病之间复杂的关系无法呈现出来。麦金农和米歇尔曾提醒：“只是一味作出诊断的会谈方式，会让病人觉得他像是被检验的病理标本一样；这样，反而妨碍他揭露自己的问题。”

医疗会谈与动力取向临床会谈的第四项差异，是对相关资讯的取舍。瑞瑟对于有些精神科住院医师在问到足以作出描述性诊断、并据以开立药物治疗处方的症状清单后，就不在进一步收集信息，提出了他的警示。他提醒说，DSM 诊断仅是诊断过程中的数个面向之一，住院医师如果没有兴趣以“了解一个人”的方式来了解病患，就会对治疗关系的建立造成阻碍。对于动力取向的精神科医师来说，病人的内在心灵生活，是资料库中极为重要的一环。

精神动力式会谈还有一个独特的地方是：强调医师在这整个过程中自己的感觉。外科或内科医师，会把愤怒、嫉妒、贪欲、悲伤、憎恶或是羡慕等感觉视为干扰他们评估疾病的事。一般的医师会压抑这些感觉，以维持客观性，并且继续进行检查。但是，对于动力取向的精神科医师来说，这些感觉是重要的诊断信息：它们使医师了解，病人会引发其他人出现什么样的反应。这些考虑，引领我们直接走向精神动力式评估中最重要的两个面向——移情作用及反移情作用。

移情作用及反移情作用

移情作用活跃在每个重要关系之中，移情作用的元素早在医病双方初次见面时就已经存在。移情作用甚至可以在初次接触前就已经展开。在定下第一次见面的时间后，来访者便可能开始根据一些零星的资讯、先前和精神科医师互动的经验、媒体所描绘的精神科医师形象、过去和其他医师相处的正面或负面经验，或对权威形象所抱持的一般态度等等，来认定这个精神科医师具有哪些特质。

一位在会客室中初次见到精神科医师的年轻男性说：“为什么你跟我期待的样子一点都不像?！”精神科医师希望这位病人多说一些的时候，这位年轻男子解释道，该医师的姓名使他联想到一位德高望重的长者，因此，医师实际上如此年轻令他大感震惊。

移情作用它深深地影响到病人和医师的合作关系。如果病人把医师视为严厉的、反对他的父母亲，就不太会愿意透露病史中较令人难为情的部分。认为精神科医师冒冒失失且爱管闲事的病患，可能会顽固地拒绝透露信息，不愿合作参与会谈。精神科医师在会谈的早期，就告诉病人移情性扭曲这个现象，或许就可以消除在病史收集过程中出现的阻碍。

举例来说：在和精神科医师会谈的最初几分钟里，一位病人挣扎着要克服自己对谈话的抗拒。医师询问病人，是否因为医师的作为或评论，使病人感到难以开口。病人承认他一直抱持着一种观念，觉得精神科医师像是会读心术一样，所以他要小心自己在医师面前说了什么、或是做了什么。这位精神科医师幽默地回应道：“只怕我们没那么厉害。”于是，他们两人都笑了。在接下来的会谈中，病人就更能够轻松而开放地谈话。

移情作用是一种重复：是病人和过去某个人物有关的感觉，会在当下和精神科医师相处的情境中，重复出现。这意味着从临床会谈中的移情作用模式，可以窥见病人过去的重要关系。病人对医师的观感及感受，在某种程度上就是一种重复。这些重复还同时透露了许多关于病人目前重要关系的讯息。

正因为移情作用是普遍存在的，从过去而来的相同模式，便会一次又一次地在病人所有的关系中重复出现。举例来说，一女人来找精神科医师，她觉得男人似乎都对她不感兴趣。面对精神科医师的询问，她把这种被忽略的感觉，和幼时觉得被父亲忽视的感受相连结；当精神科医师在会谈后段望向时钟时，这女人指责医师并不关心她——正如同其他所有的男人一样。

在工作中，移情无处不在，但我们不能把病人所有对医师的反应都标签成“移情作用”我们要谨记：医病关系总是移情作用和真实关系的混合体。医师望向时钟这件事，反应了病人移情恐惧的真正核心——她害怕另一个男人也会对她失去兴趣。

在精神动力式评估时，需要在诊断过程里不断地进行自我监测。这个被指责不专注的医师，必须去质疑究竟是因为自己真的觉得无聊(并且已将这个讯息传达给了病人)，还是病人正在扭曲对该状况的觉知。如果无聊本身的确是个问题，那么医师就需要去了解，他的兴趣消退，究竟是自身的一些问题造成的，还是来自于病人做了某些事情而引发了他的不专注，或者两者兼有。以上这些考虑是反移情作用的重要议题。

动力式会谈的概念架构是：它是关于两个人的，两人都把各自的过往带到治疗现场，并且把内在自体与客体表征的一部分投射到对方身上。精神科医师在工作中，发现自己对待一位病人就像对待某个人一样。或者精神科医师发现，病人和自己以往所认识的某位人士，外观上极为酷似。因此，医师会把属于该过往人物的特质，放在这个病人身上。

那么，对于动力取向的精神科医师来说，一项持续不断的任务，就是在和病人的会谈中，监测自身所浮现的感觉及反移情作用。反移情作用有多少成分是来自医师本身?又有多少部分是被病人对医师的所作所为引发?要区分各种反移情作用是被引发的、或是被医师自身的无意识冲突而带至当下情境的，是个富有挑战性的任务。这种区分的能力，有很大部分是来自于一个人对其内在世界的熟悉度，因此动力取向的精神科医师，自己接受个别心理分析的经验，对于监测和了解反移情作用有极大的帮助，也是工作所必须的前提。

就像是一位儿童精神科医师在观察中发现，自己可以判定目前正在处理的受害个案是一位遭到虐待的儿童，因为面对这样的个案时，她发现自己会出现非理性的愤怒感，以及想要对这个孩童施虐的冲动；从另一个角度来说，孩童内在的施虐客体被投射到医师身上，而她接着被孩童令人生厌的恼人行为所激怒，进而认同了被投射到她身上的冲动。对自身感觉的觉察，可以帮助她了解病童内在客体世界的特质，以及病童在人际关系上的典型问题。

有一种不易被察觉的反移情作用，是关于病人种族的有意识或无意识的假设：即对某一种族的刻板印象。这些刻板印象潜藏在临床工作者的诊断性理解中，很可能在和病人工作时，以隐微的方式展现。比如，一位精神科医师在和亚裔美籍的病人会谈时，使用比较简单的语汇，而且用比较慢的速度说话，直到这位病人打断她并礼貌地说：“您不必说得这么慢，我是在这里出生的。”