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什么情况下选择中心静脉穿刺，穿刺部位方法如何…… 作者 | 麻醉小医 来源 | 医学界麻醉频道 一、什么情况下选择中心静脉穿刺？ 1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。 5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。 6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。 7、经导管安置心脏临时起博器。 二、中心静脉穿刺部位怎么选择？ 理想的中心静脉穿刺部位血管通路应具有以下特点： 导管置入相关的并发症较少； 血管管腔较大，血流速较快； 无菌的保持能力强； 患者的舒适度好，导管使用寿命长； 技术简单，相对安全经济等。 针对以上特点，中心静脉穿刺最常选用的穿刺部位是颈内静脉和锁骨下静脉，当然颈部的颈外静脉、上肢的头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、肱静脉以及腋静脉等汇入上腔静脉而回到右心房的静脉都可以作为中心静脉穿刺的备选静脉；同样股静脉、大隐静脉等汇入下腔静脉而入右心房的静脉也可作为中心静脉穿刺的备选静脉。 三、中心静脉穿刺方法及步骤是什么？ 中心静脉穿刺过程中所选穿刺部位及穿刺部位入路不同，其穿刺方法是大相径庭的，但是主要是中心静脉穿刺，其穿刺步骤还是雷同的，现以临床中最常选用的中心静脉穿刺部位——颈内静脉的中路穿刺为例加以说明。 1、病人取头低15°～12°，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 2、肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。 3、戴消毒手套，消毒皮肤、铺巾。 4、触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。 5、用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。 6、按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回血，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。 7、用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。 8、将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压或输液，最后用导管固定夹固定好，覆盖可透气药胶膜。 四、中心静脉穿刺有哪些并发症？ 1、穿刺点局部出血、血肿 凝血功能障碍患者易发生此类并发症，为避免此类不良反应没例穿刺都应注意动作轻巧，切忌反复穿刺，术后严密观察，若不幸发生可采用压迫止血。 2、误穿动脉 颈内静脉和动脉解剖位置相邻，在中心静脉穿刺过程中误穿动脉机会较大，会造成严重不良反应，如发生内出血，血液流向纵隔形成纵隔血肿且外部加压止血无效，此时应及时确诊进行手术治疗。所以穿刺过程中如无把握为静脉, 应反复测试, 绝对应避免扩管操作。 3、气胸、血气胸 气胸、血气胸是颈内静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。如注射器回抽见气体，应与注射器与穿刺针连接漏气、创伤患者原来即存在血、气胸或误穿气管等相鉴别。如果因患者突然体位变动导致误穿胸膜，此时应视情况予镇静处理后再行穿刺或改用股静脉等其他路径为妥。 4、心律失常 心律失常及心绞痛通常是因为钢丝及导管对心脏内壁的不良刺激引起，所以在穿刺过程中应避免钢丝和导管置入过深。进针插管深度应考虑到个体的身长及体型：经右颈内静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测： （1）身高小于100cm置管深度(cm)=身高(cm)/10 -1； （2）身高大于100cm置管深度(cm)=身高(cm)/10-2。 当然有条件时，应在ECG 监测下进行穿刺。 5、感染 据报道中心静脉导管易造成医源性感染，甚至引起导管性败血症，处理不当有2% ～ 3 %的死亡率。 为避免此类并发症，穿刺时应严格执行无菌技术原则，尽量提高一次穿刺成功率、防止发生局部穿刺处感染、置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%碘酊和75 %乙醇消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。一旦发生局部感染，应避免侥幸心理，立刻拔管或换管。 五、哪些情况下不主张中心静脉穿刺？ 1、有严重的出/ 凝血功能障碍者 2、穿刺部位存在感染者 3、上/ 下腔静脉、颈内静脉、股静脉等通路不畅或损伤者 4、重度肺气肿、呼吸急促者 5、躁动或拒绝接受者 参考文献： 赵锋, 汤照峰, 刘旭辉, 等.580 例中心静脉穿刺置管术并发症分析[ J] .中山大学学报, 2004 , 25(38):260 . Grant J P.Anatomy and physiology of venous system vascular access:implication[J].J Parenter Enteral Nutr,2006,30(1 Suppl):S7-12. Chatrat RR, et al. Internal jugular catheterization in small children. The use of a posterior approach. Anesthesia, 1983; 38: 246. 刘波, 史忠, 陆海华, 等.颈内中心静脉穿刺置管术并发症的临床分析[ J] .局解手术学杂志, 2007 , 16(3):170. 《现代麻醉学》 |
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