|
作者简介： 赵京生，知名中医学者，中国中医科学院教授。 为探讨腧穴概念原本内涵，重点考察《内经》和出土医学文献，并结合有关论著，从腧穴的早期称谓与基本含义、“俞”的初步分析、腧穴概念内涵等3个方面进行研究。认为，腧穴之归经、与气的关系、为施治处，是其意义特性而非本质特征。腧穴的本质特征，应是历验的体表固定施治处，腧穴的规定性基于此。 腧穴概念，传世文献最早见于《内经》，后人的理解和解释源自于此。研究腧穴概念内涵及其术语，须首先弄清经典理论的认识。 在针灸疗法形成发展过程中，对针灸的施治处，其中指称腧穴范畴的术语有所演变，初时名称多样而含义各异，渐渐趋向基本一致。《内经》的指称有多种，主要有：刺、痏、穴、骨空、溪谷、会、节、俞（输、腧）、穴俞、俞髎、气穴等10余种。 以针刺治疗热病的“五十九”穴之名的演变为例：即有五十九刺、五十九痏、五十九穴、五十九俞的不同。
《灵枢·热病》：热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺…… 热病身重骨痛，耳聋而好瞑，取之骨，以第四针，五十九刺，骨病不食，啮齿耳青，索骨于肾，不得索之土，土者脾也…… 所谓五十九刺者，两手外内侧各三，凡十二痏；五指间各一，凡八痏，足亦如是；头入发一寸傍三分各三，凡六痏；更入发三寸边五，凡十痏；耳前后口下者各一，项中一，凡六痏；巅上一，囱会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二。 《灵枢·四时气》：温疟汗不出，为五十九痏。 《素问·刺热》：热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴，病甚者为五十九刺……热病先身重骨痛，耳聋好瞑，刺足少阴，病甚为五十九刺。 《素问·刺疟》：温疟汗不出，为五十九刺。 《素问·气穴论》：藏俞五十穴，府俞七十二穴，热俞五十九穴，水俞五十七穴…… 《素问·水热穴论》：帝曰：夫子言治热病五十九俞，余论其意，未能领别其处，愿闻其处，因闻其意。岐伯曰：头上五行行五者，以越诸阳之热逆也。大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以泻胸中之热也。气街，三里，巨虚上下廉，此八者，以泻胃中之热也。云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热也。五藏俞旁五，此十者，以泻五藏之热也。凡此五十九穴者，皆热之左右也。 其中：?①《灵枢·热病》《素问·刺热》《素问·刺疟》诸篇皆称“五十九刺”，前两篇有的条文基本相同。②《灵枢·四时气》《素问·刺疟》的条文相同，只是对所刺“五十九”内容，前者称“痏”，后者称“刺”。据考，《灵枢·四时气》内容较杂，多见于他篇，部分文字明显是解释性质。③《灵枢·热病》和《素问·水热穴论》分别详述针刺“五十九”内容，后者的语气明显是解释，且具体部位或腧穴也与前者明显有别，问以“俞”而答以“穴”，二字相互为用，说明在这里的所指是一样的。
这些对针刺“五十九”的不同称谓，反映出：?①?同一概念的术语名有多个，且有先后，尽管这个先后顺序尚不能准确确定，似乎是“五十九刺”较早，后为“五十九痏”，“五十九穴”或“五十九俞”。②以“刺”“痏”“穴”“俞”等不同用字构成的术语，实际所指是一样的。③对“腧穴”赋予的特殊性，是后人在认识上的一种限定意义，而不是其实际的差异或特殊性。所以，《内经》后才会出现长时段的以“孔穴”为首选术语的情况。
诸术语基本含义 刺、痏、穴、骨空、溪谷、会、节、俞（输、腧）、穴俞、俞髎、俞窍、气穴等，是前人对一类针灸施治处的不同表述，反映了不同角度的认识，从《内经》为汇编性著作来考虑，则是不同医家、不同地域、不同阶段的腧穴概念。其中： ?①刺、痏，是从针刺手段及所致肌肤创损（出针后遗留的创痕）角度。 ②穴、骨空、溪谷、会、节，是从体表组织形态结构角度。 ③俞、穴俞、俞髎、络俞、散俞、气穴，如果按照一般的理解，则是从与气（血）关系的角度。照此划分，前两类尚属具象，第三类则已走向义理之抽象。 无论是《内经》，还是现代，都以称“腧（俞、输）”为多，对腧穴含义的理解也由此而来。然而，究为何义，恐怕还是需要探讨的。 俞（输），有传输、聚之义。《内经》中的俞（输），用其传输之义，一般如《灵枢·五癃津液别》：“水谷入于口，输于肠胃。”《素问·金匮真言论》载：“东风生于春，病在肝，输在颈项。”与经脉气血相关者，如《素问·经脉别论》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·卫气失常》：“夫百病变化，不可胜数，然皮有部，肉有柱，血气有输，骨有属……皮之部，输于四末……血气之输，输于诸络，气血留居，则盛而起。”《灵枢·动输》：“营卫之行也，上下相贯，如环之无端……其脉阴阳之道，相输之会”“夫四末阴阳之会者，此气之大络也。四街者，气之径路也。故络绝则径通，四末解则气从合，相输如环。”而作为“俞”穴意义的直接说明，未见明确论述。
从腧穴角度的解释，较早者为杨上善，如对五输穴之输，杨注：“输，送致聚也。《八十一难》曰：五藏输者，三焦行气之所留止。故肺气与三焦之气送致聚于此处，故名为输也。”严格说来，《难经》所论是针对原穴。对“是谓五藏六腑之输，五五二十五输，六六三十六输。”杨注：“心不受邪，手少阴无输，故五藏各输有二十五输。依《明堂》手少阴有五输，总有三十输。六腑有原输，故有三十六输。皆是藏腑之气，送致聚于此，穴故名为输也”（《太素·本输》卷十一）。《灵枢注证发微·本输》马莳：“输、俞、腧三字，古通用。输者，以其脉气之转输也。”
输的聚之义项，出现较晚，《广雅·释诂三》“输，聚也。”其与运输、传输并不同，也难说是引申而来。 此外，俞，也用为应对（应答）之辞。《尔雅·释言第二》卷三“俞、畣，然也。” （1）以石刺俞 俞，出现不晚，可能属于早出者。《灵枢·痈疽》载：“发于内踝，名曰走缓，其状痈也，色不变，数石其输，而止其寒热，不死。”刺痈取输，《灵枢·刺节真邪》亦有记载，可参，“诸阴阳过痈者，取之其输泻之。”《灵枢·寒热病》还论及痈的发生部位与输的关系，“身有五部：伏兔一；腓二，腓者腨也；背三；五脏之腧四；项五。此五部有痈疽者死。”《灵枢·官针》载有专用于治痈的刺法，“赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也。”但对《灵枢·痈疽》所论，笔者一直存有疑问，砭石是早于金属针的外治工具，主要用于痈疽割刺排脓，尽管二者曾有较短的并用之时，但以砭石施治仍属较早时期方法，提示这段文字内容来源较早，而其中以砭石刺激“输”，说明“输”的出现以及指施治处也是较早的。杨上善从腧穴解释：“石其输者，以冷石熨其所由之输也”（《太素·痈疽》卷二十六）。
（2）俞与脉（动） （2012年）新出土的成都老官山汉墓《脉死候》简文有：“脉绝如食【顷】，不过二日则死，烦心与腹伥（胀）具则死，其脉、输、郄，皆不盛曰死。”【1】论诊脉及死候，“输”与“脉”“郄”一并出现，表现为“皆不盛”。这是目前见到有关“输”的最早医学文献记载。虽然其上下文的更多内容尚未得见，但从“脉绝”“盛”及诊断意义，可体会其与脉（动）直接相关。 对（经）脉的搏动的诊察，张家山《脉书》有：“夫脈固有動者，骭之少陰，臂之大陰、少陰，氏主動，疾則病”【2】。而这类脉动处（“脉之常动者”），《内经》中即被称作“动输”，涉及的经脉，手少阴变为足阳明，如《灵枢·动输》：“经脉十二，而手太阴、足少阴、阳明独动不休”。
《脉死候》简文“其”字之前的内容，也见于《足臂十一脉灸经》【3】所载的死候之中，记于六足经之后，文字略有异：“温〈温（脈）〉絕如食頃，不過三日死。煩心，有〈又〉腹張（脹），死。”
郄，指腘窝部，是常用刺灸处，多用于放血。早在马王堆帛书《脉法》【3】即有：“氣出（郄）與肘，□一久（灸）而□。”张家山《脉书》：“氣壹上壹下，當（郄）與胕（跗）之脈而（砭）之。”《内经》中有更多记述，如《素问·刺疟》：“热止汗出，难已，刺郄中出血。”“不已，刺郄中盛经出血”“先腰脊痛者，先刺郄中出血。”《素问·刺腰痛》：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。”“刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”“刺足太阳郄中出血。”《素问·刺禁论》：“刺郄中大脉，令人仆脱色。”等等。
据此，老官山汉墓《脉死候》之“输”的部位，当在四肢，具体来说应在下肢膝关节以下。而《灵枢·痈疽》“数石其输”之痈“发于内踝”。以上皆提示，俞的出现，应该是较早的。
（1）上述老官山汉墓《脉死候》和《灵枢·痈疽》有关记述提示，“输”在四肢尤其下肢膝关节以下为多，指某一类部位，而非具体指称。随着针灸经验的丰富，发现、认识的腧穴逐渐增多，就有了进一步区分的要求。《灵枢·官针》论述不同病位层次的针刺方法，病在皮肤、分肉、经络者取“病所”，而对病在脉、五脏者却要取“井荥分输”。即“病在皮肤无常处者，取以针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以员针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少当补之者，取以
《灵枢·官针》中的九刺，也是如此，且表述更为规范，对这种取五输穴之法则以“输刺”称之，参见表1。 表1《灵枢·官针》九刺的部分内容对照 据上，“井荥分输”之“分输”，应是对“输”之细分后（不同称谓）而言，即井、荥、输、经、合等之五输。 （2）输、五输的这种特殊性，还可以从《素问》两篇腧穴专论体会。《素问·气府论》篇内容是腧穴归经（主要为阳经“脉气所发”），对腧穴的记述，一般都一一言明穴名，唯肘膝至指趾节段之穴皆略称作“各六俞”（即五输穴加原穴），说明这六穴及其与经脉关系为其时所熟悉的内容，不言自明。也就是说，五输穴与经脉的关系（归经）完成在前，“脉气所发”实际是对五输以外之穴进一步归经。《素问·气穴论》篇记穴，散在与分类（部分归经）并存，如“脏俞五十穴，腑俞七十二穴，热俞五十九穴，水俞五十七穴，头上五行行五，五五二十五穴；中 于经……留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通”。杨上善注：“输，谓五藏二十五输，六腑三十六输……输在四肢，故四肢痛也”（《太素·邪传》卷二十七）。
对腧穴概念，《内经》已开始有理论上的阐述，如：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”“节之交，三百六十五会……所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”（《灵枢·九针十二原》）；“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”（《灵枢·小针解》）；“人有大谷十二分，小谿三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”（《素问·五脏生成》）。即赋予“腧穴”的特殊内涵：气出入处（包括正气―神气、经脉血气、卫气，邪气），针刺施治处。因而称作“气穴”，就要求“刺此者，必中气穴，无中肉节”（《灵枢·邪气藏府病形》）。由此，腧穴具有了理论上的规定性，为机体组成部分及病症诊察处，故《素问·方盛衰论》曰：“诊有十度，度人脉度、脏度、肉度、筋度、俞度。”
后世据此定义腧穴，明确强调腧穴与经脉气血的关系，如《备急千金要方》卷一第三：“必通十二经脉，知三百六十孔穴，荣卫气行”，卷二十九第六：“凡孔穴在身，皆是脏腑荣卫血脉流通，表里往来各有所主”；《千金翼方》卷二十八第九：“凡孔穴者，是经络所行往来处”。他如吴昆：“人身孔穴，皆气所居”；张志聪：“经气所注之穴”，等等。 根据《灵枢·官针》所作归纳，针刺治病，不仅取腧穴，还有“以痛为输”，结络、血脉、分肉之间等等。也就是说，针灸疗法的施治处有多种，腧穴是其中之一，极重要但不是唯一。另一方面，“气穴”因为被赋予特殊意义，使之成为诸针灸施治处的代表，甚至其理论形式亦被仿效，如：气穴有三百六十五个（以应一岁），孙络亦有三百六十五穴会／三百六十五脉。然而，“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处”（《灵枢·血络论》），因此，实际操作时却是“见而泻之，无问所会”。见《素问·气穴论》：“余闻气穴三百六十五，以应一岁”；“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫。荣卫稽留，卫散荣溢，气竭血著，外为发热，内为少气，疾泻无怠，以通荣卫，见而泻之，无问所会。”“孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉”。 俞，在使用过程中所指逐渐宽泛，例如前述热病针刺“五十九”，用“刺”“痏”“穴”等表达，也可用“俞”表达。尽管《内经》中称“俞（输、腧）”很多，但后世直至宋代，曾流行以“孔穴”相称，如皇甫谧《针灸甲乙经》类编三部黄帝书，其中腧穴专书即称《明堂孔穴针灸治要》，以及魏晋唐宋重要中医针灸医著，以致对“输”穴称谓需要加以解释，见《医心方·诸家取背输法第二》卷二：“今呼输者是孔穴也。”也就是说，腧穴概念的称谓存在历史演变。
综上可见，腧穴的术语，多来自针刺这种治疗手段及所刺之处的特点，一般为具体所指，有明确抽象内涵的是“气穴”。腧穴（气穴）之归经、与气的关系、为施治处，虽是其特点，却非本质特征。归属经脉、气出入处，是对腧穴意义的说明。作为施治处的性质，是区别于一般部位。《素问·阴阳应象大论》曰：“气穴所发，各有处名”，即固定的部位与名称。但指称穴位的名称，并不反映本质区别。因此，腧穴的本质，应是针灸实践中历验的体表固着部位。这是腧穴规定性的基础，并区别于其他针灸施治处。这种针灸施治的固定部位的获得，是经验性的（包括术者、受术者和病症），因而存在一定范围内的差异性。 参考文献 【1】成都文物考古研究所，荆州文物保护中心．成都市天回镇老官山汉墓【J】．考古，2014（7）：59-70． 【2】张家山二四七号汉墓竹简整理小组．张家山汉墓竹简（二四七号墓）：释文修订本【M】．北京：文物出版社，2006：125，127． 【3】周祖亮，方懿林．简帛医药文献校释【M】．北京：学苑出版社，2014：47，61． 【4】赵京生．头痛心痛刺治对认识腧穴主治规律的启示【J】．针刺研究，2008，33（5）：344-347． 本文原载于《中国针灸》2017年2月第37卷第2期，版权归作者所有。 |
|
|
来自： 乐山有大佛 > 《32本态针灸摘录》
