|
尽信书不如无书，对待教科书也需要有怀疑精神。 作者 | 龚瑶 重医一院妇科 来源 | 医学界妇产科频道 一 外科学教科书在急腹症的处理原则中明确指出：诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊断。相关的医学书也罗列出急腹症止痛后的严重后果：卵巢囊肿蒂扭转，止痛会掩盖病情，耽误手术，导致卵巢坏死、感染性休克；异位妊娠破裂内出血，止痛会掩盖病情，甚至出现出血性休克和死亡；肠系膜上动脉栓塞，止痛会掩盖病情，可导致肠坏死甚至死亡…… 于是，“止痛会掩盖病情”深入人心。 临床工作中常发生以下场景：患者捂着肚子，近乎哀求地说：“医生，我肚子疼得太厉害，可以先给我来点止疼药吗？”“不行，止疼药会影响我们对你病情的评估的。” 医生斩钉截铁的回答。 这样的场景可能每一个医生都遇到过。 但是，我们这样“真心为你好”的回答是真的吗？ 二 是真是假，看看临床研究怎么说。 2003年的一个临床研究[1]回答了我们关心的问题：早期使用止痛药是否会影响诊断？研究在医院的急诊科进行，把不明原因腹痛的患者分为两组，一组给予安慰剂，一组给予阿片类止痛药，结果发现两组患者的诊断正确率没有差别。 2006年发表在JAMA的一篇文章[2]总结了数个高质量的临床研究，发现阿片类镇痛药可能会改变临床症状和体征，但不影响诊断和治疗。文章指出，传统的做法即在诊断明确之后再使用止痛药并不可取。 2011年Cochrane的一篇系统综述[3]同样指出对急腹症患者早期使用阿片类镇痛药不会导致误诊误治。 2014年发表在《临床急诊杂志》的文章《早期镇痛对急腹症诊疗影响的Meta分析》显示，早期应用镇痛药不影响腹部体格检查，不增加误诊风险。因此文章认为，早期镇痛对于急腹症的诊治并无影响。 高质量的临床研究影响临床指南。 2015年日本三个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗》指南推荐，无论腹痛原因，在诊断明确前均可进行早期镇痛。首选镇痛药为非甾体类镇痛药，推荐1000 毫克对乙酰氨基酚静脉注射。也可以使用阿片类药物降低疼痛程度。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗。口服止痛药可能在消化道溃疡等急腹症中产生不良效果，不作为推荐。 UpToDate临床顾问指出，早期给予镇痛药的目的是缓解而不是消除疼痛，减轻患者自主肌卫，提高腹部检查的准确性。UpToDate推荐首选静脉使用吗啡，成人一次使用2-5mg。中国医生较少使用吗啡。比较而言，日本指南的推荐似乎更符合中国医生的用药习惯。 镇痛药只是减轻疼痛症状，并不会改变体征。研究显示，腹痛减轻后腹部压痛仍存在，镇痛药缓解患者的烦躁情绪，使腹肌放松，这样反而有助于发现阳性体征。镇痛药更不会改变生化结果或者影像学特征。此外，镇痛药物作用时间有限，对疾病诊断的影响时间也有限。可见，急腹症患者的镇痛处理对诊断并不是消极的，相反还有积极的作用。 三 那教科书中的这个理论是如何来的呢？这可能源于1921年出版的医学著作《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》，作者Zachary Cope (1881-1974) [4]，后续的版本更名为《柯普急腹症早期诊断学》。在20世纪早期，医学的辅助诊断技术还比较落后，患者的症状和体征在疾病的诊断方面显得尤为重要。当时，腹痛被认为是唯一可以用来建立急腹症诊断和决策的症状。但现如今，随着医学检验和影像技术的不断进步，哪还需要以患者的持续疼痛作为疾病的诊断依据!？换句话说，我们现在的急腹症诊断，不管是卵巢扭转、异位妊娠大出血，还是肠系膜动脉血栓，都不是以疼痛作为诊断的决定因素的！ 《柯普急腹症早期诊断学》是医学的经典著作，影响了好几代人。无论国内还是国外的医生，都有过“止痛会掩盖病情”的观念。有趣的是，第22版的《柯普急腹症早期诊断学》[5]已经改变以前的观点，建议在对急腹症的评估前使用适量的镇痛药。 改变“根深蒂固”的观念并非一朝一夕，任重而道远。而其中，发现传统经验中的“糟粕”是第一步，也是最困难的一步。 抛开历史的局限性，“先诊断”还是“先镇痛”还与医学的目的相关。先诊断，是以评估病情为优先考量，是“治病”；先镇痛，是以缓解人的疾苦为头等大事，是“治人”。医疗的目的是“治病”还是“治人”，先“治病”还是先“治人”，值得每一位医生思考。
最后必须提醒一句，本文是针对处理急腹症的医生的。对于在家发生肚子疼的病人来说，千万不能自己吃点止痛药就行了。一定要尽快看医生，以免耽误病情。 致谢：感谢重医附一院妇科赵纯全主任对本文的审校和建议，感谢妇科3组的小伙伴们! 这篇文章是大家头脑风暴的结果。 参考文献： 1. Thomas SH et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg.2003. 2. Ranji SR et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA.2006. 3. Manterola C et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev.2011. 4.Cope Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 2nd, Oxford, London 1921. 5. William Silen. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 22nd edition. Oxford University Press, New York.2010.
|
|
|
