总结：心肌梗死后心脏破裂，一文打尽

来源：医学之声 作者：孤云

引言：

某天查房，主任对着一个急性下壁心肌梗死病人提问我：AMI的并发症是啥？支支吾吾勉强答全，说到心脏破裂。又追问我，这个病人还会不会心脏破裂？没答出来。主任说明天接着问，我心都要碎了。瑟瑟发抖回来撸一波文献，遂成斯文，不当之处，请诸位批评指正。

一、是什么

心脏破裂是急性心肌梗死的常见且严重的并发症，按照发生部位可分为以下类型：

（1）左心室游离壁破裂（free wall ruputure ,FWR）；

（2）室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)；

（3）乳头肌断裂(papillary muscle rupture,PMR)。[1]

注：左室游离壁是泛指室间隔以外的整个左室壁。左室游离壁破裂包括左室的前壁、侧壁、后壁。由于心脏前壁或侧壁近心尖处区域是左前降支终末分布区，其供血较差，且心尖部的肌肉较薄，侧支循环差故临床上该处的破裂最多见。

二、 发病率与死亡率

国内外研究报道心脏破裂约占急性心肌梗死（AMI）死亡总人数的15.8%～30%[1, 2]，其中的左心室游离壁破裂最常见，约占急性心肌梗死（AMI）总人数1%～3%[2]。

国内的回顾性研究显示，心脏破裂患者60天内死亡率高达67%。[1]左心室游离壁破裂患者在其中死亡率首屈一指，高达100%。[3]尽管近年来AMI的治疗手段日益先进，AMI的病死率由30%降到5%，但心脏破裂的救治仍是内外科一个棘手的问题。[4]

三、起病时间

心脏破裂可在心肌梗死后24小时内发生，多见于后1周左右，平均时间为6-9天。[5]

这与心肌坏死后白细胞的浸润和心肌纤维化有关，一周左右心肌梗死区的纤维化和瘢痕修复仍不完善，坏死区域较为薄弱。心脏收缩时，正常心肌与坏死的心肌间存在剪切力的差异。机械牵拉导致心肌坏死薄弱区域的破裂。

此外，心肌梗后心室重构易导致室壁瘤的产生，室壁瘤的同样存在易破裂的风险，从而增加了心脏破裂的可能性。

四、高危因素

这一部分不同文献描述存在一定的差异，国内较大型的回顾性研究[1, 6]认为心脏破裂的独立危险因素包括：

（1） 高龄，年龄大于60岁。高龄患者心脏本身存在退行性变，纤维结缔组织和脂肪浸润多，心室壁相对较薄，心肌脆性大，顺应性差，心肌损伤修复能力差。[7]

（2） 高白细胞水平：心肌坏死后以中性粒细胞为代表的炎症细胞的浸润参与了心肌损伤和修复的过程，高水平的白细胞浸润可通过释放炎症介质氧自由基等加重心肌损伤，诱发心脏破裂。[8]

（3） 血压高、心率快：AMI患者血压高心率快，意味着心脏后负荷大，心肌收缩力强，导致心肌耗氧量增加，更易导致CR的发生。[9]

（4） 贫血：心脏破裂的患者存在心肌出血，心肌内膜血肿的和心包渗液。这导致AMI患者在发生CR前，出现不同程度的贫血。[6]

（5） 性别：女性。前其解剖生理原因尚未明确，研究认为可能与女性较男性心脏小，心室壁薄有关。[10]此外，女性AMI起病症状多不典型，容易延误AMI的早期诊断和治疗。女性更容易出现情绪躁动不安，也可能增加心脏破裂的风险。

（6） 此外，有文献报道认为吸烟史、低水平体重、初发心肌梗死、早期灌注失败等也是AMI患者发生心脏破裂的危险因素。[11, 12]

五 临床表现

（1） 左心室游离壁破裂：

症状：急性发作时大量血液流入心包腔，导致心包压塞。患者可在短时间内意识丧失、呼吸、心跳停止。亚急性或慢性发作时患者有反复的胸痛、出现难以解释的急性心脏压塞和心源性休克。

体征：急性发作时：心音减弱，心界扩大，血压迅速下降。

辅助检查：急性发作时心电图可表现为为窦性心律、窦性心动过速或窦性心动过缓，但很快变为交界性心律出现电—机械分离现象。超声心动图上出现心包腔的液性暗区。

亚急性型者超声心动图上除液性暗区外，还可见假性室壁瘤形成。

（2） 室间隔穿孔

症状：左心室血液反流至右心室，可表现为重度右心衰竭。患者出现持续性胸闷，同时出现呼吸困难咯白色或血性泡沫痰，端坐呼吸。体循环淤血，静脉压增高，下肢水肿。

体征：胸骨左缘第4助间出现响亮粗糙的收缩期杂音及震颤。

辅助检查：在超声心动图上可探及心室水平的分流。

（3） 乳头肌断裂

症状：左心室血液反流至左心房导致肺淤血，表现为突发的循环衰竭和严重肺水肿。患者胸闷 憋喘症状常表现为进行性加重。

体征：在二尖瓣听诊区出现粗糙的收缩期杂音。肺水肿时听诊两肺满布湿啰音。

辅助检查：超声心动图上可见房室间反流，二尖瓣前后叶正常的对合关系消失。

六、 治疗

（1） 左心室游离壁破裂：急性破裂往往来不及采取措施。亚急性破裂者可行外科手术可行急诊手术治疗，进行破裂修补。但术后存活率也很低。

（2） 室间隔穿孔：维持循环和呼吸功能稳定。内科保守治疗采用球囊反搏（IABP），予面罩吸氧机械通气等提升血氧分压和血氧饱和度。穿孔较大时，行急诊手术。在纠正心衰，心功能达2-3级，无介入禁忌症可行经皮室间隔破裂伞型封堵术。

（3）乳头肌断裂：使用血管扩张剂、利尿剂及IABP 等治疗措施纠正左心衰，血流动力学稳定行手术治疗。

七、 预防

由于心脏破裂起自心肌梗死，故这在预防这一块目前多数文献多从对急性心肌梗死的治疗和护理角度进行论述。具体措施如下：

(1)对梗死后反复心绞痛患者，在血流动力学稳定的情况下，宜早期开通罪犯血管；

(2)对于AMI患者应严格控制血压；

(3) 早期绝对卧床，避免活动及用力；

(4)加强镇静止痛，避免精神刺激；

(5)加强护理，大小便时尤应高度警惕，备用润肠通便药物；

(6)慎用洋地黄等正性肌力药，β-受体阻滞剂AECI/ARB类药物，可帮助降低 CR风险，可作为预防性使用。

参考文献

[1]    胡嘉禄, 黎音亮, 颜彦, 等. 51例急性心肌梗死(AMI)合并心脏破裂(CR)的临床特征及预后[J]. 复旦学报(医学版), 2015(02):198-203.

[2]    赵玉伟, 董平栓. 心肌梗死并发心脏破裂的研究进展[J]. 河南科技大学学报(医学版), 2012(03):232-234.

[3]    JANION M, WOŻAKOWSKA-KAPŁON B, SADOWSKI J, et al. Cardiac rupture in acute myocardial infarction with ST segment elevation. Clinical course and prognosis[J]. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal), 2004,61(8):132-136.

[4]    李莹, 滕中华, 曹世平, 等. 急性心肌梗死并发心脏破裂的临床特征及再灌注治疗对其的影响[J]. 广东医学, 2012(13):1942-1944.

[5]    PRÊTRE R, RICKLI H, YE Q, et al. Frequency of collateral blood flow in the infarct-related coronary artery in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction[J]. American Journal of Cardiology, 2000,85(4):497-499.

[6]    QIAN G, WU C, CHEN Y D, et al. Predictive factors of cardiac rupture in patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2014,15(12):1048-1054.

[7]    FOROUZANFAR M H, MORAN A E, FLAXMAN A D, et al. Assessing the global burden of ischemic heart disease, part 2: analytic methods and estimates of the global epidemiology of ischemic heart disease in 2010[J]. Global Heart, 2012,7(4):331.

[8]    于海丽, 王岚峰. 急性心肌梗死后心脏破裂的发病机制[J]. 医学综述, 2015(02):252-254.

[9]    NAGAI T, HONDA S, SUGANO Y, et al. Decreased myocardial dendritic cells is associated with impaired reparative fibrosis and development of cardiac rupture after myocardial infarction in Humans.[J]. Journal of the American Heart Association, 2014,3(3):e839.

[10]    SEROPIAN I M, TOLDO S, Van TASSELL B W, et al. Anti-inflammatory strategies for ventricular remodeling following ST-segment elevation acute myocardial infarction.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014,63(16):1593.

[11]    梁普博, 袁月荣, 郑云龙, 等. 急性心肌梗死致心脏破裂的影响因素分析[J]. 海南医学, 2016(22):3622-3624.

[12]    吴小滢, 周玉杰, 李艳芳, 等. 急性心肌梗死并发心脏破裂30例临床分析[J]. 心肺血管病杂志, 2011(04):277-279.

[13]    席鹏丽. 急性心肌梗死后发生心脏破裂的危险因素[D]. 天津医科大学, 2014.

[14]    邢欣悦, 韩福生, 马临安, 等. 急性心肌梗死患者心脏破裂的相关因素[J]. 心脏杂志, 2016(05):549-551.

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