晕厥的诊断与处理中国医学科学院阜外心血管病医院张澍第一部分:晕厥的一般概念症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）第二部分:晕厥的诊断诊断及评价心脏电生理检查有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD 50-80%无SHD 18-50%对心动过缓意义不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器质性心脏病不明原因晕厥有意义的指标诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏诱发结下阻滞脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫—发作间期也有异常晕厥—正常不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断（3）危险程度评估高危人群心脏源性–独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病危险程度评估神经源性—预后好但反复发作/就诊反复发作性—并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病第三部分晕厥的治疗晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压小 结晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器,ICD)非常重要与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，起搏器有效18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)I类适应证间歇IIIo房室阻滞(B)IIoII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)ICD--适应证(98-02) I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD--适应证(98-02) II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C) ICD--适应证(98-02) II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 神经介导性晕厥(NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征(CSS)场景性晕厥排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制: 不当的、过强的神经反射临床机制: 心率减慢血压下降神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类/分型起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50％，特异性为90％，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75%的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益 DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter神经介导性晕厥的特点分类 VVS CSS发作 常见 少见发作年龄 12-50岁 >50岁前驱症状 有 无心脏疾病 无 有诊断 HUT CSM反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型(60%) 血管抑制型(25%) 混合型(20%) 心脏抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994心律失常 %病窦综合症 25病窦综合症+AV阻滞 10AV阻滞 42房颤+AV阻滞 13颈动脉窦和血管迷走综合症 10起搏治疗适应证BritishPacingandElectrophysiologyGroup,19911996－2000年阜外医院起搏治疗适应证心律失常 %病窦综合症 50.9病窦综合症+AV阻滞 4.6AV阻滞 26.9房颤伴RR长间歇 16.8血管迷走性晕厥 0.8漏诊认识不足颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏>3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓Syncope什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒 —突然脑灌注不足 与猝死的不同能—“醒过来”Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!晕厥的原因(晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary1VasovagalCarotidSinusSituationalCoughPost-micturition2DrugInducedANSFailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblockTachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknownCause=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928StealSyndromeTIAEpilepsy<65yearsn=607?65yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther对心脏科医生的重要性正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性神经科医生心脏科医生初步诊断 病史、体检、ECG、BP实验室检查Holter、Loop、HUT危险性评价晕厥症状真晕厥诊断明确病史+体检+心电图除外诊断治疗诊断不明确详细病史、家族史查体心脏病诊断程序晕厥诊断程序?（1）诊断及鉴别诊断晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果病史—问什么 12-导ECG正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断（2）Holter/ILRMedtronicdataonfile21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊明确病因53%to62%不明原因38%to47%1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查 神经系统检查 头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥 Holter ELR/ILR 倾斜试验 UCG 冠脉造影 运动试验 晚电位器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常<40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状症状(晕厥)
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