积极的药物治疗

1、积极的药物治疗
乙肝病毒携带者，应该注意那些
目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)(表1)。干扰素有普通干扰素和聚乙二醇干扰素(PegIFN)，文献证实PegIFN兼具抗病毒和免疫调节作用，可使30%～40%的患者实现HBeAg血清学转换而获得持久的免疫应答，基线ALT>5～10倍正常值上限(ULN)的患者停药6个月HBeAg血清学转换率可达61%[8]，但由于治疗过程中不良反应较多，价格较高等因素，WHO指南不推荐低、中收入地区患者优先使用。NAs可分为两类，即核苷类似物，包括拉米夫定(LAM)、替比夫定(LDT)、恩曲他滨(ETC)和恩替卡韦(ETV)；核苷酸类似物包括阿德福韦(ADV)和替诺福韦(TDF)。TDF和ETV具有很强的抑制HBV DNA作用，耐药屏障高，但短期治疗HBeAg血清学转换率低，长期治疗可使90%以上CHB患者实现HBV DNA低于检测值下限，而且可改善肝组织炎症坏死和纤维化，减少肝衰竭和HCC的发生，降低病死率[7,9]。WHO指南推荐TDF和ETV作为一线抗病毒治疗药物：凡有抗病毒治疗指征的成人、青少年和≥12岁的儿童CHB患者，可应用TDF或ETV治疗，2～11岁儿童推荐应用ETV(强烈推荐，中等质量证据)。对于低耐药屏障的NAs(LAM、ADV或LDT)，因其可导致药物耐药，不推荐应用(强烈推荐，中等质量证据)。对于已证实或疑为对ETV及二线抗病毒药物(LAM、ADV、LDT)耐药的CHB患者(即以前有药物暴露史或原发性无应答)，推荐换用TDF治疗(强烈推荐，低质量证据)。

2、适时停药

关于NAs治疗的停药问题，国内指南[2]和欧洲肝脏病研究学会(EASL)指南[5]均指出，HBeAg阳性的CHB患者发生HBeAg血清学转换后，至少继续巩固治疗12个月，方可停药。刚结束的亚太肝病会议上提出的停药标准则更为谨慎，建议HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不到和ALT正常后再治疗至少1年者可以停药，但再治疗3年停药更好[10]。但是，与Peg IFN相比，NAs停药后HBeAg血清学转换的持久性差[5,11]。因此，即使获得HBeAg血清学转换的患者，仍应将HBV DNA持续控制在低水平。对于HBeAg阴性CHB患者，NAs停药后1年的复发率高达90%。复发患者病情可加剧，并发生肝硬化失代偿。因此，HBeAg阴性CHB患者，实现HBsAg清除/HBsAg血清学转换是停用NAs治疗的最佳指征[5,12]，但是NAs治疗仅有少数患者获得HBsAg清除。由于肝硬化患者肝脏储备功能差，停止抗病毒治疗存在HBV再活动风险，能引起严重的慢加急性肝衰竭，因此WHO指南提出具有临床证据(或成人APRI评分>2)的肝硬化患者，需要终身NAs治疗(强烈推荐，低质量证据)。以下CHB患者可以考虑停止NAs治疗：(1)无肝硬化临床证据(或成人APRI评分≤2)的CHB患者；同时病毒再活动能长期随访者；(2)HBeAg阳性患者抗病毒治疗后实现HBeAg清除或HBeAg血清学转换，并完成继续治疗至少1年者，同时伴有ALT水平持续正常和HBV DNA持续低于检测限者；(3)无条件检测HBV DNA的地方，患者抗病毒治疗后实现HBsAg清除，并完成持续治疗至少一年，无论HBeAg状态如何(有条件推荐，低质量证据)。CHB患者停止NAs治疗后，如果出现HBV再活动征象，HBsAg或HBeAg转为阳性，ALT水平升高，或HBV DNA再次检出(适用于可检测HBV DNA的地区)，则应再次进行NAs治疗(强烈推荐，低质量证据)。

3、积极预防乙肝

WHO非常重视接种乙型肝炎疫苗预防HBV感染，尤其強调新生儿出生后及时接种乙型肝炎疫苗的重要性。推荐意见如下：(1)所有新生儿出生后24 h内尽快接种第1针乙型肝炎疫苗，随后完成第2，3针乙型肝炎疫苗接种[15]；(2)单纯HBV感染的孕妇，抗病毒治疗指征和其他成人一样，推荐应用TDF，但对于常规应用抗病毒治疗预防HBV母婴传播没有推荐；(3)对于合并HIV感染的孕妇和哺乳期妇女(包括孕早期妇女和育龄期妇女)，推荐使用TDF＋LAM(或ETC)＋依法韦仑固定剂量，作为一线ART，1次/d，对于终身治疗和开始用于预防母婴传播而后停用的患者同样适用[16](强烈推荐，低质量证据)。

对于具有干扰素适应证的优势人群(如年龄较轻、HBV DNA水平较低、ALT水平较高、非母婴传播的患者)初始抗病毒治疗时不妨优先考虑PegIFN，可取得比NAs更高的HBeAg血清学转换率[8]，在有限疗程内达到免疫控制。在经济条件不允许优先使用PegIFN，或因其他原因未能获得ETV/TDF治疗的患者，在密切监测耐药和安全性的情况下，选用二线抗病毒药物治疗也未尝不可