抗栓！ 严重的冠心病患者做了支架手术之后，大夫都会再三叮嘱要“抗栓”——预防再次发生血管内栓塞。大多数患者能够遵医嘱，但是仍有部分因为这样那样的原因而不能坚持。后果自然有轻有重，重者甚至几天内就会病危！ 我曾经会诊过一名78岁的患者，近10年他身上先后装了多枚支架，同时还伴有糖尿病和高血压等疾病。一天因为发烧晕乎乎的，不小心摔倒（头部着地），导致颜面部多处瘀斑和鼻出血，家人见状就暂停了抗血小板药（阿司匹林）。五天后患者的身体状况急转直下——出现了急性广泛性前壁心梗，最终导致严重的心力衰竭和心脏骤停…… 当病危书交到患者老伴手中时，老人家摇晃着药瓶抽泣道：“只是因为停了几天阿司匹林，就这样子了……” 支架后停药？从头说起！ 为什么支架后要抗血小板管理？ 文中的患者安装了多枚支架，足以说明他的血管系统很弱。一般的患者可能只需要安装2-4枚就可以了，当然个别也有安装10枚以上的。但是无论安装多少个支架，患者都需要坚持长时间的抗血小板药物治疗！ 这是为什么呢？ 因为患者接受支架置入后，血管内皮短时间内无法完全康复，一旦受到不良刺激，有很大可能性形成新的支架内血栓。因此我们都要求患者在术后采取积极的抗血小板治疗，旨在阻碍新的血栓形成。当然这么做还有另外一个好处，就是减缓支架内、外的动脉粥样硬化与斑块破裂的进程。 患者在支架放入之后，一般需要服用一年“双联”抗血小板药物（阿司匹林联用氯吡格雷），一年后再持续单用一种抗血小板药。目前临床上常用的抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。 抗血小板药物一定要长期服用？！ 是的！ 我经常跟我的支架患者说，“想活多久就吃多久的抗血小板药物”。 对于支架术后的患者，阿司匹林必须长期维持，如果实在不耐受再换用氯吡格雷，但是一定不能停用（即使自我感觉良好）。 关于长期用药的原则，给大家的参考如下：选择最低的有效剂量，常用为阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。如发生“氯吡格雷抵抗”而导致抗血小板的疗效下降，可在医生指导下将氯吡格雷加量（具体加多少因人而异），另外也可将氯吡格雷替换成替格瑞洛90 mg×2次/日或普拉格雷10 mg/d。 某些特殊情况如何处理？患者要充分知悉自身的状态！ 当患者遇到了某些特殊情况，比如磕磕碰碰伤口出血或者要做外科手术等，此时若继续服用抗血小板药物肯定会影响伤口止血。但是考虑到“血栓”问题，停药似乎也很麻烦。到底该如何权衡能？ 首先大家要谨记：过早停用抗血小板药物，是支架血栓形成的重要因素！因此无论在什么情况下，都不可随便停用任何一种抗血小板药物！ 临床上经常碰到的外伤往往伴随着出血，倘若只是体表局部出血，可压迫止血而不必停药；假如怀疑有内脏出血或颅内出血（非常严重甚至危及生命），则需尽快入院并在医生的严密观察下决定是否停用抗血小板药。 之所以说严密观察，是因为“停与不停药”引发的“血栓和出血”的风险一直处于动态之中，因此临床上多会邀请外科医生和心内科医生充分权衡血栓及出血的风险，以决定是减药还是停药。很显然，文中的患者没有拿捏好出血与血栓的风险评估，结果一停药就出现严重的冠脉血栓后心梗。 随着人口老龄化的日趋严重，涌现出了大量年事已高、一体多病的老年患者。他们的身体通常比较“脆弱”，且多种治疗手段之间也可能“自相矛盾”，因而需要我们注重动态观察并采取“两害相权取其轻”的策略。平时之所以看上去不错，也是因为患者注意生活方式改善和用药比较及时、精准。我常说高龄老人都像“玻璃人”，无论减药、加药、停药和换药，都得循序渐进且早发现早治疗，否则老人的身体很可能一时无法适应调药的节奏而引发更严重的后果。就像文中的这位患者，自身情况确实非常糟糕，没有很好地权衡出血与血栓的“度”，导致了停药后的心梗。当然，我们不能过于苛责患者或家属，因为即使发生在医院，也非常考验医生对病情密切观察后的综合判断能力，因此需要患者及家属给予充分的理解和配合。 |
|
|
