26.积聚辨证论治

积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定严，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚姜系密切．故两者往往一并论述。”’《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵枢·五变》苎说：“人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之甲：，苎温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。，，《难经·五十五难》明确了积与聚在病理，4《临产乏乒三笔三主乙鹄十三：产三兰盖子乙票昙产：罢严二三孟严罢芸之主子需；翠需等琶苎九．大黄广虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗‘：总其严不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而巳”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方c《医宗必产·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后吐医家的重视：此．外：；千金方》，纱+台秘要》．《医学入门》等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运s‘姜笑兰站：子芸：大慧笔竺念念子气靥认骠芸云念祟芸票严寿票这后形成的积竺(疟母)称为“症瘕”；《诸病源候论·症瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为癇；若病虽确痴√√让移者，名为瘕，瘕者假也。，，《杂病广要·积聚》篇明确说明“症即积，严即竺二心+， 《诸病源候论》记载的“癖块”， 纱+台秘要》记载的“痃癖”， 《丹溪心法》记载的
       “‘弋品嚣，证怒谎端韶冶二怒核、胧椭等，骗范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切c
       1 [病因病机]
       积聚的发生，多因情志失凋，饮食所伤，寒邪内犯，及它病之后，肝脾受损，脏腑失气机阻滞，瘀血内结而成。一、病因
       ；二气干气不舒，脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀， 日积月累， 可形成积聚。如《金匮翼·积聚统论》篇说：‘‘凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾”。
       ；涩气饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，食滞湿
       本病病因有寒邪，湿热，痰浊，食滞，虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证
       中医内科学
       浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞， 日久则可形成积证。《景岳全书·痢疾论》说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”
       3．感受寒邪
       寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃成。如《灵枢·百病始生》篇说：“积之始生，得寒乃生。”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，竺血凝聚而成积。如《灵枢·百病始生》篇说： “卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。，，以上说明，内外合邪可形成积聚。
       4．病后所致， 黄疽、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒(血吸虫等)，肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均
       二、病机
       以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。
       病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。
       脾运失职
       本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，』：气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故《素问·经脉别沦》说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。”
       聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气人血转化成积旺。症积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚，血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则症积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一此严重蛮证c如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疽；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证，黄疸，鼓胀等病证有较密切的联系。
       [诊查要点]
       一、诊断依据
       腹腔内有可们及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节，感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒，久疟
       久泻，久痢等病史。
       或胀，不
       2． 9
       症剠成的时叵分，多大者，六脐穷处；彝聚也。”
       瘕贝诊断，上核，必勇日趋肿了
       积补兼施正气尚未者，
       病证鉴别
       下篇 各论 第四章 肝胆病证
       1．积聚与痞满
       痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。
       2．症积与瘕聚
       症就是积，症积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形
       成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
       三、相关检查
       瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛，梗阻等病变。依据病史，症状，体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部x片、B超等检查，症积多为肝脾肿大，腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超，CT，MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。
       [辨证论治]
       一、辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日瘀结不去，则以正虚为主。
       二、治疗原则积证治疗宜分初．中、末三个阶段：积证初期属邪实，应子消散；中期邪实正虚，子消
       补兼施；后期以正虚为主，应子养正除积。 《医宗必读·积聚》曾指出： “初者，病邪初起正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。
       三、证治分类
       (一)聚证
       1．肝气郁结证腹中结块柔软，寸聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。
       .
       . 290 ·中医内科学
       证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。
       治法：疏肝解郁，行气散结。
       代表方：逍遥散，木香顺气散加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。
       常用药：柴胡、当归，白芍、甘草，生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮，枳壳、郁金、台乌药行气散结、
       如胀痛甚者，加川栋子，延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴．陈皮、砂仁，桂心等温化药物。
       按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。气聚不散，结而成块。
       代表方：六磨汤为主方：本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证+
       常用药：大聋，槟榔、帜实导滞通便；沉香、木香，乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚白消。
       若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱，雷丸，使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。
       (二)积证.
       血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，坚，兼顾正气。
       运化失健者，可与上方可并服鳖甲煎丸化瘀软
       常用药：当归，川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行
       气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。
       如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
       3．正虚瘀结证
       如痰瘀互结，舌苔白腻者，
       久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。
       证机概要：症积日久，中虚失运，气血衰少。
       治法：补益气血，活血化瘀。
       代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。
       常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、
       阿魏、瓦楞子，五灵脂活血化瘀消症；香附、槟榔行气以活血。
       若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
       [预防调护]
       张景岳说：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，凋畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，凋肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸
       收的食物，以补养气血，促进康复。
       [结 语]
       积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。
       积聚的病因多与情志，饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。
       辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除.
       '．气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄证机慨要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气
       脉弦。
       血结块，合用或阳坚，兼烟
       聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香／顷气丸加减；食滞痰阻者以六磨汤为主方。积证气滞血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，以膈下逐瘀汤配合六君子汤，鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸治疗。
       [临证备要]
       1．积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结，正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热，湿热，寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚，血虚，气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。
       2．积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如症积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、凋节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。
       3．积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说： “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用，久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血，逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，《医宗必读·积聚》提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。
       [医案选读]
       杜右，腹部结块，按之略疼，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。症病属脏，不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症合参，轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊属棘手。
       香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。
       炒潞党参三钱 制香附钱半 大枣五枚术二钱 陈广皮一钱
       复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减脾胃得生化之机，再拟前方进步。
       云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白
       瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象
       炒潞党参三钱 炙甘草八分 陈广皮一钱 云茯苓三钱 制香附钱半 大腹皮三钱 炒白术二钱 春砂壳五分 炒谷芽三钱 大红枣五枚 桂圆肉五粒
       (丁泽周著，丁泽万编．丁甘仁医案·症积．上海科学技术出版社．1963)
       病案二
       金某，男，32岁。病已月余，腹胀而痛，右少腹时现突起一块，按之则上移，或左窜，并不固定，肠鸣辘辘，但不腹泻，且间见大便干结，饮食睡眠正常，经单位诊疗所诊断为消
       化不良
       .
       同布包)lo克，陈皮炭5克，紫油朴5克，法半夏6克，香附炭10克，苏桔梗各5克，薤白头10克，全瓜蒌25克，台乌药6克，炒枳壳5克，炙甘草3克，晚蚕砂(与炒皂角子10
       型，但在湿热者尤邪气兼夹
       现代医学·致肝脾肿作用的药肿瘤作用
       ；纪大论》，脾气易切不可急出血；过2重， 《医
       分 炒白
       ：复之
       诊断为消
       下篇 各论 第四章 肝胆病证
       化不良肠胀气症。舌苔厚腻微黄，脉弦涩间见。
       辨证立法：平时饥饱不匀，加之情志郁结， 日久胶痰固积，留滞于六腑，郁气火充塞于上焦，气血失其常候，脏腑不能传导，清阳不升，浊阴不降，升降失调，遂发气痛，当以理气为法治之。
       处方：川厚朴5克，香附炭10克，台乌药6克，青皮炭5克，莱菔子6克，苏桔梗各5陈皮炭5克，莱菔缨6克，炒枳壳5克，云茯苓10克，法半夏6克。二诊：前方服7剂，腹胀减轻，胸间堵闷，并有一硬块，按之则痛，大便千。仍遵前增加药力。处方：青皮炭5克，瓦愣子(生牡蛎15克同布包先煎)30克，代赭石(与旋覆花6苎
       克同布包)10克。
       三诊：服药6剂胀痛全消，大便通畅，希配常方，以防再发。嘱其将二诊方留用胀满即服2—3剂。
       (祝谌子编著．施今墨临床经验集·其它疾病．人民卫生出版社．1982)
       病案三
       稍觉
       詹某，女，26岁。因右侧卵巢囊肿，已行手术切除三年。但左侧尚有鸽蛋大囊肿，月经宋潮量多，色红有块，腹痛颇剧，婚后数年未孕，平素头晕，腰酸疲乏，腹部隐痛，脉象细弦，舌苔薄，质暗红，有齿印。肝肾不足，气血瘀滞，症瘕结聚，正虚邪实之候，当虚实并顾，攻补兼施，补益肝肾，化瘀活血。药用：桑椹膏，每日二次，每次一匙，冲服c桂枝茯苓丸，每日二次，每次一钱五分。连续服药半年以上，左侧卵巢囊肿竟得消散，一年后怀
       孕，顺产一孩，母子俱安。
       (江苏新医学院编．中医内科学·积证．江苏人民出版社．1977)
       [文献摘要]
       《素间·举痛论》：‘‘寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”
       《灵枢·百病始生》： “枳之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……血脉凝则寒气上入于肠胃，入于肠胃则胀，胀则肠外之汁沫，迫聚不得散， 日以成积。”
       《张氏医通·积聚》：“盖积之为义， 日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以乎为期。经曰：大积大聚，毒可犯也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，；不攻自走。……若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉!善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之， 日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何
       患其不愈!”
       《景岳全书·积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚者阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”
       《沈氏尊生书·寒·积聚症瘕痃癖》：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其白化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下，竟渭非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”