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复发性自然流产的病因及相关因素十分复杂，不同原因的流产，尤其是早期流产（发生于孕13周前）在临床表现上缺乏特异性，而且较多患者同时存在多种病因，如若检查项目不全面，未能及时给予适当的综合治疗，致使遗漏了对某些相关因素的处理，导致安胎失败，将会使患者精神遭受进一步的打击，甚至病情加重，失去再次怀孕的信心。因次，在诊断复发性流产的过程中必须依靠各种辅助检查对各种可能的病因进行全面细致的筛查，检查项目要尽可能地覆盖RSA致病相关因素。 一般检查 1. 病史 详细询问夫妇双方病史，除年龄、月经婚育史、既往史、家族史外，还应注意询问有无吸烟、酗酒、吸毒以及化学毒物放射线接触史。依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的妊娠周数、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形、是否做过核型分析等。通过病史询问大致判断引起RSA的病因，为进一步的实验室检查指明方向。 2. 体格检查 测量身高、体重和血压，注意有无代谢性疾病的体征，是否有多毛、溢乳、黑棘皮症和甲状腺肿大等。特别注意妇科检查，了解子宫及双附件有无先天性畸形，并检查宫颈是否有损伤、感染等。 实验室检查 1. 遗传学检查 （1）核型分析：同时对夫妇双方外周血淋巴细胞染色体进行核型分析，观察有无数目和结构畸变，以及畸变类型，以便推断其复发概率，行遗传咨询，如条件允许，最好对流产物行染色体核型分析。早期流产约有超过半数存在细胞遗传学异常，此后随着孕周的增加，该因素所致的流产率下降，到晚期流产胎儿的染色体核型多数正常，流产原因多为胎儿以外的因素所致。 （2）分子遗传学诊断：少数单基因遗传病可以通过分子遗传学检查做出诊断。例如血友病、地中海贫血、苯丙酮尿症等。 2. 内生殖器畸形的检查 （1）子宫输卵管碘油造影（HSG）：HSG是诊断子宫畸形敏感而特异性的方法，根据子宫腔形态有无异常或充盈缺损，判断有无子宫畸形，同时可了解输卵管的通畅程度。复发性流产患者可能有多次清宫史，这是导致输卵管阻塞的诱因。此外该项检查还可显示宫颈内口直径，能同时诊断是否存在宫颈机能不全。RSA妇女及有不良妊娠史者均应行HSG检查，排除子宫畸形。 （2）B超：主要用于诊断子宫外部形态异常，明确子宫内膜厚度、有无粘连畸形、有无子宫肌瘤等。 （3）宫腔镜及腹腔镜：宫腔镜可直接观察宫腔内状况，不但能明确诊断宫腔粘连、子宫纵隔等子宫畸形及其类型，还可同时进行宫腔粘连分离、子宫纵隔切除等治疗；腹腔镜则可在直视下了解子宫外部形态，不仅可以诊断盆腔粘连、子宫内膜异位症，同时也可以进行治疗。 3. 内分泌检查 （1）基础体温测定（BBT）：如患者的高温相时间短（≤11天）、上升幅度小（≤0.3℃）、高温相体温波动＞0.1℃、高温相上升或下降慢（＞3天），即可提示有黄体功能不全。 （2）血清孕酮测定：监测外周血清中孕酮水平可以粗略估计黄体的功能状态，若P<15ng>监测流产，P≥25ng/ml提示妊娠状况良好。有学者发现，如若P值急剧下降或＜15μg/L，则80%黄体萎缩，83%胎儿已死亡，提示死胎或异位妊娠。 （3）子宫内膜活检：于月经第23天（黄体末期）行子宫内膜活检，若内膜发育落后于月经周期2天以上，或子宫内膜菲薄、腺体稀疏、腺上皮含糖原少、螺旋动脉血管壁薄等，均可说明黄体功能不全。 （4）血清催乳素（PRL）测定：目前已有研究表明血清PRL轻度升高与RSA关系密切。检测血清PRL时需要特别注意采血的时间和方法，应统一在早8~9时采血，最好能够每间隔15分钟连续抽血3次，混匀后再测PRL值。 （5）其他性激素测定：对于月经失调者，应在月经周期第3天抽血检查FSH、LH、E2、和T；对疑有PCOS患者，可按照PCOS有关内容进行检查。 （6）甲状腺功能测定：检测TSH、T3和T4，必要时行甲状腺抗体的测定。 （7）糖代谢检查：行空腹血糖、胰岛素的测定，必要时做口服糖耐量试验，以便了解有无糖尿病或糖耐量异常。 4. 感染因素的检查 伴有不良妊娠史如早产、胎膜早破等，或找不到其他病因的RSA者，应行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等检测，且对于RSA患者再次妊娠前应进行TORCH检查，但也有学者认为感染导致早期复发性流产的情况较少，且大部分患者在进行了感染相关因素的普查后病情并未得到明显的缓解。 5. 血栓前状态的检查 存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。特异性血栓前状态实验室诊断指标作为阳性依据，可分为两个阶段：用分子标志物诊断血栓前状态和血浆凝血机能亢进动态评价。 6. 免疫学检查 在排除了以上其他各种非免疫因素造成的RSA后，应考虑免疫性流产。疑为免疫性流产患者，应对相关指标进行全面检查，了解免疫紊乱的类型，一边进行针对性有效治疗。值得注意的是，部分患者可能同时存在多种不良因素。 |
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