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前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性排尿困难最常见的原因，其引起的梗阻性症状包括起尿踌躇、排尿费力、尿线变细、排尿中断、尿不尽感以及尿后滴沥，刺激症状包括尿频、尿急、夜尿增多等，还可并发血尿、膀胱结石等。以上与黄元御《四圣心源·淋沥根原》中“频数不收”、“梗塞不利”、“溲溺结涩”、“精血流溢”、“砂石”等描述颇为吻合。可见，黄氏所提到的“淋沥”与BPH之间有一定的联系。 黄元御，名玉路，别号玉楸子，是清代乾隆年间著名的医学家。《四圣心源》是黄氏的代表著作之一，以论述临床病证为主，且与基础理论紧密结合。黄氏在学术上极力推崇“四圣”之说，即黄帝、岐伯、秦越人和张仲景，倡《内经》“善言天者，必有验于人”之古代“天人合一”的哲学思想。其于内伤杂病之治疗，首在调理脾胃，顾护中气，升清降浊，兼及四维。本文就《四圣心源》相关学术思想对于治疗BPH的指导意义探讨如下。 1 “太阴之湿”乃淋沥发病的根原 黄元御在《长沙药解·茯苓》中指出内伤诸病之根原悉为土湿，《四圣心源·湿病根源》亦说：“人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九……”。同样，其于《四圣心源·淋沥根原》辨析淋沥时明言：“其寒热之机，悉由于太阴之湿”。细推之，这正是黄氏谨守“整体观”、重视中土(脾胃)的体现，其认为脾胃的升清降浊和肝的疏泄等生理功能会受到“太阴之湿”影响，而此中又有先后，先者中土受湿则中气不运，脾升胃降遭致破坏，则清阳下陷、浊阴上逆，而四维(心、肺、肝、肾)之病，悉因于中气，故肝木左郁而失疏泄升发，即所谓“湿则土陷而木遏，疏泄不行，淋痢皆作”。因此，从脏腑角度来看，淋沥发病总因中土(脾胃)功能失调，而致此的病因根原乃为“太阴之湿”。 2 “土陷木遏”是淋沥发病的主要病机 就中土(脾胃)而言，《四圣心源·淋沥根原》认为：“水之能藏，赖戊土之降，降则气聚也，木之能泄，赖己土之升，升则气达也”，可见，肝木疏泄和肾水蛰藏全在于中土升降中得以实现，若是“土陷”，中土健运之功受损，则肝失疏泄、肾失蛰藏，那么就会发生黄氏所述的：“淋者，藏不能藏，既病遗溺，泄不能泄，又苦闭癃。”而黄氏的“阴阳平衡”理念亦贯穿于藏、泄之中，其认为藏与泄的动态平衡是人体排尿正常的保障，若藏少泄多则会尿意频频，若藏多泄少，则尿涩不畅。就肝木而言，《四圣心源·淋沥根原》认为：“淋痢一理，悉由木陷，……郁于水腑则为淋”，实际上肝的疏泄正常是具备双向调节功能的，既不会泄过而致遗溺，又可避免藏甚所致闭癃，同时，黄氏指出淋沥时出现的小便结涩疼痛，亦是因为肝失疏泄，进而升发之气郁结生热所致，故肝木功能的正常是“水道调”的重要生理保障。需要指出的是，黄元御对后天脾胃在人之生理病理中的重要地位，认识至为精彻，因之于内伤诸病之治疗，强调调中，复其脾升胃降之常，方能龙虎回环，阴平阳秘，而达愈疾之目的，因此，中土(脾胃)功能的正常是“水道调”的根本保证。综上，“土陷木遏”即构成了淋沥发病的主要病机。 3 “燥土疏木”为治疗淋沥的基本方法 太阴之湿致土陷木遏，发生淋沥，那么，燥土疏木自成定法。正如黄元御所说：“土燥而木达，则疏泄之令畅也。”而燥土疏木的关键即在于两点：(1)通过方药恢复、增强中土(脾胃)的健运功能，在祛太阴之湿的同时亦要促进脾升胃降之运动;(2)通过方药舒发受遏的肝木。换言之，黄氏所谓“燥土疏木”即为现今我们所说之“健脾泄湿，疏肝解郁”。 因此，黄元御拟定了基础方“桂枝苓泽汤”，随证化裁治疗淋沥。“桂枝苓泽汤”的药物组成是：茯苓三钱、泽泻三钱、生甘草三钱、桂枝三钱、芍药三钱，方中以茯苓、泽泻、生甘草泄湿而培土，桂枝、白芍疏木而清风。之所以用到桂枝，是因黄氏认为桂枝善调木气，可升清阳脱陷，降浊阴冲逆，此认识较为独到。 至于随证加减用药，黄元御认为：(1)若出现肝燥所致发渴，应加阿胶，因阿胶较芍药而言更具清润之功;(2)若是出现小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄赤，可加栀子、黄柏，于此，黄氏警示后人：“淋家下热之至，但有栀子、黄柏证，无有大黄、芒硝证，其热不在脾胃也”;(3)针对发生淋沥时“肝与膀胱之热不得不清，而脾土湿寒则宜温燥”的矛盾，可并用干姜，因肝郁生下热，而干姜既可温化中土寒湿，又可升发肝气以解下热;(4)治疗淋沥不可过早使用温肾之品，以防助膀胱之热，但若膀胱结热消退，则可于方中加入附子，既可以温暖肾水，因肾乃肝母，又可补肝木发生之根;(5)若是遇到精液流溢，宜以薯蓣(山药)、山茱萸敛之;(6)若是遇到血块注泄，宜以牡丹皮、桃仁行之;(7)尿道口若有白色分泌物流出，乃脾肺湿淫所化，宜重用茯苓、泽泻泄湿，伴痰多者，可用仲景小半夏汤加茯苓、橘皮以泻之;最后，针对淋沥中可能出现的癃闭一证，可用熏法，其言：“用土茯苓、茵陈蒿、栀子、泽泻、桂枝，研末布包，热熨小腹，外以手炉烘之，热气透彻，小便即行”。 4 病案举隅 张某，男，72岁。患者有BPH病史10年余，因半月前感冒，现时欲小便而量少不爽来诊，夜尿4~6次，尿不尽、尿无力、尿线变细，刻下腰部、小腹部坠胀，神色疲乏，身体倦怠，纳少眠差。舌质黯淡有瘀斑、边有齿痕，舌下紫络，苔薄，脉细弦稍涩。肛门指检：前列腺增大，边缘光滑，质地中等，中央沟变浅，无明显压痛。B超检查前列腺大小为48mm处方：炙黄芪20g、炒白术15g、炒薏苡仁15g、茯苓15g、茯神15g、桂枝10g、白芍10g、麦芽15g、焦山楂10g、菟丝子10g、淮山药15g、乌药12g、炒益智仁12g、肉桂(后下)6g、川牛膝10g、夏枯草10g、蒲公英20g、桃仁10g、红花6g、陈皮10g，共10付，每日1付。连服1周后，患者症状好转，后复诊宗原方略作加减调治。随访疗效满意。 按：患者年事已高，证属脾肾双亏，瘀血阻窍。治疗时既取黄元御“燥土疏木”之法，又兼补肾通瘀。方中炙黄芪、炒白术、炒薏苡仁、茯苓、茯神、焦山楂、麦芽共奏健脾利湿之效，茯神又可宁心安神助眠，焦山楂略兼通瘀之功，麦芽一味张锡纯谓之尚可疏肝;桂枝、白芍宗黄氏“疏木”平肝之义，桂枝亦能助气化以通瘀;淮山药、乌药、益智仁仿“缩泉”法;菟丝子补肾阳而益肾精又功兼温脾;桃仁、红花、陈皮、夏枯草、蒲公英佐以化瘀理气散结;肉桂、川牛膝同引诸药力专于下，肉桂又可助膀胱之气化，川牛膝犹善活血化瘀兼补肝肾以强筋骨，以上诸药效宏力专，病自可渐愈。同时，考虑到患者尿频，且年高脾弱，即于服用方法一端亦稍作考究，嘱其每付浓煎取汁，每服80mL左右，一日可分3~4次温服。 5 结语 随着西医学关于BPH认识的引入，现代中医结合自身的理论对BPH进行了讨论，张春和总结118篇中医文献对癃闭证候学规律的认识后得出此病是本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主，标实以膀胱蓄热为主，湿热互结、心肺积热、气滞瘀血等次之，而后，张春和通过研究540例BPH患者的中医证候分布规律得出，肾阳虚证、瘀阻水道证、肾阴虚证为常见基本证型。目前，中医多认为BPH基本病机为“肾虚瘀阻”，治疗一端多重“补肾通瘀”，临床上使用补肾、活血、利水、祛浊等中药组方治疗BPH取得了一定疗效。 黄元御治疗淋沥注重调以肝脾，细审其说，颇可借鉴。脾为“后天之本”，乃人体气血生化之源，BPH患者多年事已高，脾之运化功能亦已减弱，而临床即使辨证准确，患者服用汤药后仍须依靠“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，故脾胃功能的正常与否直接决定了药效的高低。同时，黄氏亦重视肝的疏泄，而此功能正是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。 综上，由于时代的变迁，黄元御的理论也许并不全面，但若能够结合古今之说，势必可以开拓、完善治疗BPH的思路与方法。 来自《中国性科学》杂志转载请注明出处 |
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