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刘金明诊所 1治风方药及其治法治疗中风病的历史沿革 对中风病病机的认识及相应的治疗，历来争议颇大。唐宋以前多以“外风”立说，治疗以续命汤及其类方为代表，但由于对中风病病机认识的发展，后世则诚如《医方集解》谓：“内虚邪中，时人罕用。”唐宋以后特别是金元以后则多从“内风”立论，是中风理论发展中的一个转折点，而治疗方面虽有补虚、清火、祛痰等法，但因为治风法有确切的临床疗效，故治疗仍不离疏风祛邪。明清至近代对于中风病病因病机的认识及治疗方法更加深入，现一般认为中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉外所致，并在1986年由中华全国中医学会制定《中风病中医诊断、疗效评定标准》，将病名统一为中风病，又名卒中，此是严格意义上的脑血管病。因此，中风病名为病风，实为病血。目前，对本病的病因病机的认识已渐由风转向血，治疗上或认为其病在血，与风无关，或忌风药辛燥升散，亦多用血药而摒弃风药。在很多学者的论著中，中风病外风的理论及治风方药甚已归入文献的范畴，不再列入辨证论治的内容。 事实上，近现代众多老一辈的著名中医专家如赵锡武、任应秋、丁光迪、黄竹斋、张琪、章次公、颜德馨、廖先齐、陈苏生、孔伯华、陈耀堂等等，仍然主张应用以中风病“外风”说为理论依据立法的治风方药，如小续命汤、侯氏黑散、大秦艽汤、三生饮等，取得了很好的临床疗效。如赵锡武…指出，所谓中风，病中于督脉，而非为风邪所中，因此不能顾名思义认为中风是为风邪所中的病证；只要系脑血管意外，皆可谓之中风；本病对风药并不禁忌，风药可以调节血管功能；其治脑出血急性期，立即应用录验续命汤(当归、生石膏、干姜、麻黄、杏仁、桂枝、人参、甘草、川芎)，配合以再造丸，用偏凉方剂以止血；脑梗死急性期则需用温热性之小续命汤(麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、川芎、甘草、芍药、杏仁、附子、防风、生姜)佐桃红四物汤温通之，取得很好的治疗效果。任应秋认为，“阴虚与阳虚，实为中风辨证的两大关键，至于什么真中、类中风的区分，这在辨证上没有多大意义“，并详列证候，用九制稀莶至阳汤(九制稀莶草、黄芪、天南星、白附子、川芎、红花、细辛、防风、牛膝、僵蚕、苏木、川附片)以治中风阳虚证，九制稀莶至阴汤(九制稀莶草、干地黄、盐知母、当归、枸杞子、炒赤芍、龟板、牛膝、甘菊花、郁金、丹参、黄柏)以治中风阴虚证，“临床只要对症下药，每取捷效”。丁先迪谓，“《金匮要略》中风病篇的侯氏黑散、风引汤，以及附方小续命汤，我体会是很有用处的，应该坚持。把中风病情和用药道理说清楚，不要为某些意见所惑而排斥掉“，“侯氏黑散的平肝祛风、健脾化痰，在中风之前，或已中之后，都是大有用处的；风引汤重以镇怯，涩以固脱，是张锡纯镇肝息风汤的先河，风中血脉，见经络症状，小续命汤亦有效。刘河间、李东垣、朱丹溪尽管各有主张，各创新药，但亦都用此方。我亦有用此方经验。赵锡武老前辈治中风，上述三方都用上了，效果亦很好，人们赞扬他善于用重剂治大病(见《赵锡武医疗经验》)。对此我深为兴奋，可以说是遇到了知音。像这些地方，就应该坚持。“黄竹斋曾治长安张得初，患中风不语，神识昏迷，痰声漉漉，汗出如油，二便失禁，六脉沉细，诊为中风脱证，与三生饮(生乌头、生附子、生南星各3线)加人参5钱、广木香3钱，1剂分数次服用，半日而醒，后用小续命汤，并针灸百会、风池、风府、颊车、地仓、合谷、曲池等穴，1周后能下地活动。这些临床实践表明，中风病治疗中治风方药及其治法，仍然有其存在的合理性和应用的价值。 2治风方药及其治法治疗中风病中的现代研究 大量对治风方药及其治法治疗中风病的研究揭示，治风方药及其治法有其科学内涵，并为其在中风病的临床应用中提供了有力依据。如叶映月等研究发现，祛风法可改善大鼠的神经功能缺损症状，减轻脑水肿，促进脑内血肿的吸收，缩小血肿区毛细血管间隙的平均面积，保护脑神经细胞的损害，认为祛风法可用于出血性中风的治疗；小续命汤对实验性脑出血可降低脑水肿含量，缩小血肿体积；与模型组对照差异显著，与醒脑静组效果相似，认为小续命汤有明显的抗实验性脑出血后对脑组织的损害作用。【日】后藤和宏等研究证实，续命汤对低氧以及脑缺血所致的脑损害有保护作用，能够抑制大鼠脑缺血所致的海马区锥体细胞的脱落，防止脑缺血所致的海马区θ波的减少，并对DPPH自由基具有清除作用。三生饮出自《太平惠民和剂局方》，主治卒中，昏不知人，口眼歪斜，半身不遂。孙爱续报道，三生饮全方能显著增加脑血流量、股动脉血流量、动脉收缩压、显著降低舒张压及颈动静脉氧分压差。其效果明显优于其分别减去各单味药的拆方组，从而证明了中医方剂的组方合理性。施小梅等…，报道，祛风通络方药(麻黄、桂枝、独活、羌活、防风、防已、秦艽、桑寄生、黄芪)能有效改善急性脑缺血损伤神经功能缺损程度积分与内皮素一1含量及基因表达，祛风通络方药组患者治疗后神经功能缺损程度积分及血浆内皮素一1含量较对照组显著降低；大脑中动脉阻塞大鼠12、24、36、和48h神经功能缺损程度积分、脑梗死灶体积、海马内皮素一l含量及内皮素一1mRNA表达等与假手术组比较有显著差异，祛风通络方药组与大脑中动脉阻塞大鼠组比较，上述各项指标均有显著改善。刘静等对祛除外风(小续命汤)和益气活血(补阳还五汤)两类方药治疗缺血性卒中的疗效并进行比较研究，证实祛除外风方药与益气活血方药一样，对缺血性卒中具有一定的治疗作用，但两类方药可能是通过不同的机制，针对不同的病理阶段发挥疗效的，有待进一步深入研究。窦淑荣等研究提示，以大秦艽汤为基础研制的秦归活络口服液，具有抗血小板聚集，抗血栓形成，改善脑组织供血以及抑制病灶的进一步扩大，抑制病灶毛细血管通透性等作用，从而促进侧支循环的建立和病灶周边水肿消退，保护半暗带脑细胞，最终促进病情的康复。 3治风活血法的提出及其治疗学机制 治风和治血是中医常用的两类治法，二者关系密切。宋·陈自明《妇人良方·妇人偏枯贼风方论》载有“医风先医血，血行风自灭”之说，一直为临床各科所推崇，其应用范围已从“血病生风”推及多种风病，实践证明治血的确有助于治风。因此，逆向思维可推得“治风有助于活血“。其实，治血活血法的使用由来已久，最早可追溯至秦汉以前¨引。治风活血法的产生，是人们随着对疾病认识的深化及有效地结合现代医学科技，重新组合创新而产生的中医治法理论，其是探索疾病共性、治疗心脑血管等各类疑难病的一个较高层次的活血化瘀治则，显示了良好的应用前景。我们的研究表明，治风活血法是指通过治风明显加强活血化瘀作用，甚不用活血药而作为主药亦可取得疗效，从而体现异病同治的一种治法，而不仅是治风法(或风药)与活血化瘀法(或活血化瘀药)简单机械的迭加。近年研究证实，从某种意义上讲，其为通过改善脑循环，增加脑血流灌注，促进脑代谢，调节神经、内分泌、免疫机能，调控基因表达、离子通道功能、细胞介质等一系列作用治疗各种脑血管病及脑保护的一个大法。因此，治风活血法可以说是具有中医理论异病同治和西医非特异性治疗作用相结合的一个基本治疗方法；中风病病位在脑，“高巅之上，唯风药可达”，部分风药有确切的活血、止血或活血止血之功，可直接入脑发挥治血作用，有着它药不可替代的优势。在应用风药治疗中风病时，应充分发挥风药这种双向调节作用，对出血性和缺血性中风皆宜，且急性期、恢复期均可应用，是风药治疗中风病的专能。薛己认为，半身不遂，系因为“凡脉所经所络，筋所结所会，血气津液所停之处，皆凝滞郁遏不得流通而致然也“，“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之“，“焉能流通经络、驱逐病邪以成功也”；治疗上每用四物汤、逍遥散、三生饮等开闭行气通络，用乌头、附子、天南星、木香必配人参驾驱其邪，或用调升气机之升麻、桔梗、柴胡等，体现了以气推动血行的观点。邵生宽研究发现，治风方药促进中风患者肌力恢复的根本原因是能扩张血管，促进血循环，降低血压，且与活血药物配伍能起协同作用，均是治风活血法的佐证。 4风药的分类及中风病治风活血法代表方诠释 风药是指在传统中医理论指导下，主归肺、肝经，功能祛除、疏散外风或平息、搜剔内风，主要用以治疗风病的药物。由于风有内风、外风之别，内、外风又常相互影响而同病，故把风药分为四类：一是祛外风类药。由于风能独兼五邪而侵犯人体，有夹寒、夹热、夹湿不同，故相应有祛风散寒药，疏风散热药，祛风除湿药。二是息内风类药，内风的成因有肝阳化风、热极生风、阴虚动风，故息内风类药有平肝息风、清热息风、滋阴息风等不同。三是搜风类药，多指虫类药。四是其他风药，指文献记载确有治风之功，而尚未抽象出治风的功效或未主要用于风病的药物。 据上分类，参考古今文献常用于中风病的治疗的治风代表方分别为：(1)小续命汤(《备急千金要方·卷八》)，代表祛风药类。朱心红等谓：“小续命汤用多味入太阳经的药物平足太阳经之逆气，更以人参补气，附子、桂枝生阳、温经，芍药、川芎活血消瘀，黄芩清上焦之热，如此寒热相济、补消共施，使真气自生、邪热自清、逆气得平、经络以顺、气血得行。其义深如此，而非谓之扶正祛风一语所能概，更非疏散外风也“。(2)侯氏黑散，代表疏风药类(见于《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》)，据风肝气血相关理论，重用菊花上行头目、平肝息风、畅气活血之品。(3)大秦艽汤(见于《素问病机气宜保命集·中风论》)，代表祛风湿类偏寒者；三生饮(见于《太平惠民和剂局方·卷一》)代表祛风湿类偏热者。(4)柴牡三角汤(陈苏生方，《古今名医临证金鉴中风卷》)乜引，代表息风药类，组成：北柴胡12g，生牡蛎40g，山羊角24g，水牛角24g，生鹿角9g，水煎服，每日1剂。方中北柴胡宣畅气血，推陈致新，生牡蛎潜阳软坚，消痰行水为君；山羊角平肝息风，解痉；水牛角清心止血；生鹿角消血肿。全方对脑部气血郁滞、水液潴留有积极疏导作用；(5)通心络胶囊(石家庄以岭药业有限公司生产)，代表虫药搜风类。(6)四神煎(《验方新编·腿部门》)，代表特殊类风药，组成：“生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两。用水十碗煎二碗，再人金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。“其意取《医学衷中参西录》黄芪与养阴清热药同用更能息内风之意。我们用于中风病的治疗，取得了较好的临床疗效。 5结语 总之，从“治风活血法”的治法理论高度认识风药在中风病中的应用．可能为中风病中医临床基础坪论的现代研究及中西医结合提供切人点，开拓新的思路，有助于彻底转变观念，解决数千年的争端，增强风药在中风病中的使用意识，对继承中医风药治疗中风病的宝贵经验，提高中风病的临床疗效有着重要意义。今后，应立足发掘传统中医理论，从细胞与分子水平探讨治风活血法的作用机制，强调中西医结合共同研究及研究手段和方向的科学性，有助于从现代科学的微观指标诠释治风活血法的实质内涵，明确治风活血法对中风病的作用机制及作用环节。需要强调指出的是，中风病并不忌风药，用风药非独祛风，而是治血，充分发挥风药治血特色，从“治风活血法”的治法理论高度积极探索其证治规律，可以进一步发掘治风方药及治法在中风病证治中的应用，将风药治疗中风病的宝贵经验继承下来，并在创新中发扬光大。 摘自《中国中医急症》 严X，男，56岁。初诊日期：1975年11月6日。 先患头晕，继即突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面白 唇暗，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼歪斜，先送 县医院救治，不见好转，后又转送X X县医院扎头皮针，经两 日针刺，牙关松动，仍呈半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等， 对光反射减弱，诊断为脑出血(内囊出血)，医院来请会诊， 诊其脉浮细而弦，舌淡苔薄，乃阳虚阴盛，闭塞清窍之候。 以细辛3克煎汤化开苏合香丸3克灌服，三小时内灌两次， 下午三时左右，逐渐清醒，并有饥饿感。随即疏稀莶至阳汤， 以治中风的阳虚证。方药： 九制稀莶草30克 黄芪9克 天南星6克 白附子6 克 川附片9克 川芎3克 红花6克 细辛1．5克 防风 6克 牛膝6克 僵蚕3克 苏木6克 以其阳虚诸症颇著，而又偏于左半身也。连续进本方11 剂，约两星期左右，基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞 感而巳。 (任应秋：临证点滴，《陕西新医药》2；42，1977) |
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