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北京协和医院 郁琦
中华医学会妇产科分会绝经学组在2003年制定了第一版的围绝经期及绝经后激素治疗临床应用指南，随着新的治疗方法和证据的出现，绝经学组分别于2006年、2009年、2012年对该指南进行了修订，最新修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》于2012年底成文，于2013年10月正式在《中华妇产科杂志》发表，同时还发布了绝经规范诊疗的流程图。在上一版指南成文后的这三年时间里，不断有新的循证证据出现，国际上又发表了一些比较重要的指南。指南的修订是一项庞大而复杂的工程，科学制定的临床指南对于规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药资源和保障患者权益等起着重要作用。2011年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）对临床指南给出了一个新定义：即通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。此定义强调了制定循证指南的重要性，即强调在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过严格共识达成一致性推荐意见。
《2016年IMS关于女性中年健康及绝经激素治疗的建议》（以下简称《2016年IMS建议》）的一个重要更新就是，对所有的建议都新增了建议等级、证据水平和一些实用的“良好实践要点”。所谓“良好实践要点”指的是虽然缺乏良好的研究证据但基于丰富的临床经验所给出的建议。在总体指导原则中明确指出，绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩的最有效疗法，主要目的是改善总体生活质量。
STRAW+10分期系统也是这次新指南中增加的内容，伴随着生殖衰老分期的阐述，把早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）也引入到了《2016年IMS建议》中，毕竟，POI患者也需要（甚至更需要）进行MHT。对于MHT的持续时间则延续了以往版本的观点，强调没有理由强制性限制MHT的持续时间。
针对争议比较大的心血管疾病，再次明确了“窗口期”的重要意义，指出对于目前处于绝经期并且无心血管疾病证据的<>
而对于骨质疏松症，《2016年IMS建议》指出，骨质疏松是老年妇女的最主要危害之一，MHT是预防绝经早期骨折的最恰当方法，为了预防骨质疏松，在详细评估的基础上，患者70岁之前都可以启动MHT。雌激素可作用于全身结缔组织具有A级证据，MHT应用者中软骨退化发生率和关节置换术需求均下降。
在可能的副作用方面，《2016年IMS建议》指出，缺血性卒中的发生风险与年龄相关，<60岁和 绝经10年内开始mht治疗对卒中发生风险并无影响。60岁以下的健康女性不应过分担心mht的安全性。由于欧美人种具有很高的凝血及静脉血栓栓塞性疾病的基础发病率，《2016年ims建议》建议有急性静脉血栓栓塞症（vte）病史的女性禁用口服雌激素治疗。这可能是与我们中国的指南最大的不同之处。但《2016年ims建议》中也同时提出，亚洲女性中vte发病率较低，且无证据提示需要在mht前进行血栓倾向群体筛查。根据“良好实践要点”水平的证据提出了低剂量经皮联合孕激素治疗的血栓风险很低。在中枢神经系统保护方面，《2016年ims建议》指出mht不应用于增强认知功能。但考虑应用mht（已批准适应症）的健康女性不需要过度担心mht会对认知功能产生不良影响。针对广大妇女最为担心的乳腺癌，《2016年ims建议》再次肯定了乳腺癌风险升高主要与雌激素治疗中增加合成孕激素有关，而且与治疗的持续时间有关，而应用微粒化黄体酮或地屈孕酮导致的乳腺癌风险可能低于应用合成孕激素。在子宫内膜安全性方面，除了再次明确标准方案对子宫内膜是安全的之外，还根据“良好实践要点”水平的证据指出，应用高剂量的雌激素或bmi高的女性可能需要较高剂量的孕激素以保护子宫内膜。虽然有来自lancet="">
各种自行定义的变种补充治疗在西方国家日渐盛行，但《2016年IMS建议》指出该疗法对于缓解绝经相关症状和避免长期并发症两方面的作用都仍有争议。《2016年IMS建议》给我们带来了一些新的观点和新的认识，同时也再次强调了一些具有明确循证医学证据的观点，可以为我们更新下一个版本的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南》提供良好参考，同时对国内有志于更年期管理事业的医务工作者和广大更年期妇女都具有指导意义。鉴于此，中华医学会妇产科分会绝经学组将此《2016年IMS建议》进行全文翻译，供大家借鉴。由于时间仓促，对《2016年IMS建议》的理解难免有不够到位之处，在翻译中也一定会存在各种各样的错误，望读者不吝赐教，以便更好改进。 
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