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?方药?温经汤出自《金匮要略》，我们先用一两分钟把原文念一下，对张仲景医圣的一种尊敬和缅怀，他造的方子太好啦，我们先复习原文： 妇人年五十所，病下利数十日不止。暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”后面的方药是：吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升、麦门冬一升。最后又说一句话，“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。” 最近这两年临床在妇科病里面常用这个方子，这两天看到广东黄仕沛先生《经方亦步亦趋录》，我想说的话好多他都说过，希望能讲点别人没有讲的让大家更好学习使用这个方子。 本方在月经病里面，月经少、月经多、淋漓不尽、崩漏都有效，但是我们要知道这个方子的病因病机和如何使用这个方才最重要。温经汤这个方子它主要有吴茱萸汤，有四物汤去生地，麦门冬汤,桂枝甘草汤,芍药甘草汤,这个方子就是桂枝汤合上吴茱萸汤，它没有大枣，把大枣去掉，麦门冬汤去大枣，加当归、阿胶、丹皮。我们可以用几种方法看这个方子，它里面有养血的药，有补气的药，有温阳的药，也有化瘀的药，还有滋阴的药，所以这个方子虽然药味不多，但是组方原理很奇妙，按照我们现代人思维一般很难开出一个这样好的方子且并能够流传一千多年，太不容易了。此方配伍精妙之处个人体会是吴茱萸配丹皮及麦冬，温补通巧妙搭配。 ?病机? 我们通过对药进行分析，它的核心病机就是有虚有寒还有瘀。虚应该是阴虚和阳虚都有，因为它有滋阴的药也有温阳的药。寒，寒久的话还可能夹有湿，寒与湿经常在一起狼狈为奸嘛，虚寒有时候会夹湿，但是虚寒久了会有点瘀。有的病人会在临床中出现瘀的话，瘀久还会化一点热，这个热是局部的，它的整体是寒的，局部有点热。 张仲景医圣他的写作方法，常常是详于变而略于常。就是常见的一些症状，比如虚寒，它写的不多，更多的是浓墨重彩描述这个变，不是很正常的症状，把它写出来，就是我们说的“变”，象我们说虚寒，一般不会出现口干不会出现干燥，他就说你“唇口干燥”、“手掌烦热”。像这样的症状，我们一般人看到就想是阴虚血热，他就把这段写出来，提示你要细辨。这个写法就是详于变，为点睛之笔，其实这个是虚、寒、瘀演化的病机，它会出现这个演化出来的症状。所以说这个病、它的脉呀，舌呀，及精神状态，反映出它的整体是阴性；局部的热，但是你要从整体考虑，这是局部的虚、寒、瘀出现从里化热，病机还在里面，所以他这样的文法，他这样写，是提示你，出现“手掌烦热”、“唇口干燥”这些症状要更多地从整体考虑，去辨，看是不是虚、寒、瘀引起的。所以，他这样写的方法，让我们在临床思考，更要谨慎细心地去把这个辨别清楚。 ?临床辨证要点? 我们临床看病，常说“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。《内经》这样说了好像看穿一个阴阳是很简单、很好辨，其实有时候不好辨。临床看病，来个患者，一般都要先辨她的阴阳，其实这个病，我们从阴阳辨的话，这个病是个阴证，是个虚证，她的脉、她的症状都是阴证为主，是个虚证为主，还有寒，是个虚寒阴脉。八纲辨证是虚寒阴在里面，它会有局部的热象，但是这个热不是很明显，等下有两个病例，再把这几个症状详细的分析一下。 在内科病中，你只要抓住这个方子刚才说的的几个核心指征。这个人面色偏少光泽，精气神不是很充盈、不是很丰满，用温经汤的时候，有时候偏胖的人、偏瘦的人都有使用的机会。原来怀疑,黄煌老师认为手掌干燥是“能美手的温经汤证”，虚人瘦人及手足干燥是温经汤证，现在发现在临床中也有很多稍微偏胖的人，她胖的没光彩，脉细弱，还是温经汤证，效果也还蛮好。 ?使用要点?： ?其一，是面色偏少光泽； ?其二，她的脉较弱，比正常的脉弱一点。一般我就常用这个方，在常用的经方辨证中,有时怀疑好像不是很好不是很对证，但是有四成的机会我还用这个方，直到用到出现败案出现相反的，才不用它了，这样会加强对一个方子的理解，体会更深刻一点。有时候那个脉出现有点快呀，稍微有点有力，用过几个病人，不行！所以大家以后用这个方子的时候，比如这个脉稍快一点，有力，脉大一点，这人不适合用它。我试验过，用了它会出现一些别的反应出来，有的会失眠、烦躁，更睡不着，症状会加重。有个病人，用温经汤,她有局部的症状，她的月经有一年多不来，它的脉是个阴脉，它有桥本氏甲状腺炎。断续服用二月多后月经虽至,但局部甲状腺变大而转用抗生素收尾。我用温经汤看了几个，有甲状腺肿大、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎这样的病人虽然用了温经汤全身症状有效，但是很多时候局部甲状腺腺体它会出现异常反应，不是很好，有的会出现局部肿啊，甲状腺这个地方局部出现不舒服啊，这个我不知道大家怎么理解，请大家帮我分析下这个病，虽然这个大的方向没错，用之后她的症状,精神都好一点,月经一年多不能来也来了，这个病人吃了好多西药都没效，我给她吃好了，且下个月能照常行经,但是甲状腺的毛病出来啦。所以这个还解释不清楚，希望有人指点一下，谢谢！我这个人讲话想到哪说到哪，希望能和大家共同讨论，对这个方子有更好的认识。 ?其三，她手足冷，一般冬天更甚。用这个方子的核心指征是她经常手脚有点冷，特别冬天更厉害，就是我们说的厥阴病，温经汤证也是个厥阴证，它和乌梅丸是个相对应的厥阴证，因为乌梅丸证是经常有手脚冷，温经汤证也手脚冷，但是它们有两个核心的区别指征，我在临床用的时候，温经汤一般偏于大便秘结的多一点，或者两三天一解，不是很秘结，但是结得时间长一点；乌梅丸证，手脚冷，它的大便有点稀软，有点便溏，所以，都是厥阴病，这时候很好区别。 ?其四，一般适用温经汤的人，下午容易犯困。我们人体之气是早上气盛，中午气渐弱，下午气渐衰嘛，正常人下午有一点困，还能接受，但是你询问能使用温经汤这个方子的病人“你是不是下午更爱犯困，精神疲倦？”，蛮多人有这个症状，她说：“哎哟，下午困得不行，有时候不睡的话就真的不能坚持工作啦”，有的睡过了都还觉得很困。所以这个症状也是个很好的一个指征,这个虚证阴证寒证嘛，她精气神不是很足的一个人，所以温经汤是个王道方。它可以治急症也可以治慢病，还可以久服。 ?其五，温经汤的舌苔有时候会出现舌尖有点红，有点郁热吧。它和乌梅丸一样，核心病机也是个上热下寒，中虚不运。舌尖是红的，但是整个舌苔是白的，也有一种舌尖是红的舌中是白的，这样的也蛮多。 以上就是温经汤证的五个使用要点。再有，局部有月经量少呀，月经有点黑呀，有点块呀，月经来的时候，有时候有点乳房胀啊，肚子有点痛啊，或者腰痛，都有可能，但是这五个是核心症状。我讲话直接，就是便于大家对这个方子有更好的把握。 临床应用范围 这个方在临床经常用于哪几个病呢? 妇科主要就是月经过多、月经过少、痛经、崩漏、更年期综合征，这样的案例我都有，疗效都还不差。 我是一个全科医生，不是专门的妇科医生，亦是个内科医生，慢慢也发现，很多内科病，它的效果比一般的补气血的方子效果好，所以治内科病我也用，常见的几个病种分享一下： ?第一，治头痛、颈肩腰腿痛温经汤有很好的用武之地，出现上面虚、寒、瘀这些常用指征就可以使用了。头痛，月经后头痛，月经前头痛，肩痛腰痛，没力气呀，走走就酸痛一点不舒服啦，真的辨的话，用这个方子蛮多的，她的颈肩腰痛会改善，吃了之后精神好一点，这个真的会改善，还包括眩晕。 ?第二，治失眠，气血虚的失眠。我看了很多方，因为我经常与失眠打交道，我看过很多失眠，也拜访过很多医生，交流过，学习别人的案例。如心脾两虚的归脾丸，中气不足的补中益气汤，这两个方子我用的不是很好，因为这两个方有时候我用来治疗失眠效果不明显，我辨它是个虚证它效果不是很好，再说八珍汤、十全大补汤，在我的手里也不是很好用。但是我觉得温经汤治失眠，是个虚证、寒证、瘀证的话，一般三五天的药就有效，这个起效很快，这样的病历蛮多，治失眠温经汤是个很好的方。 说了这么多，关键是一个核心病机。要知道这是个阴证、虚证、寒证，再有局部的实证和化热，这个你要提炼。大家临床久了自然会很好地把握这个大趋势，大趋势是阴证，他局部出现的热都不管，以后会慢慢改善。 ?第三，治便秘。有很多人患便秘，年轻人有，老人也有，不是单一攻下有效的。本来治便秘的方子很多嘛，小柴胡、大柴胡、四物汤、补中益气汤、增液承气汤，这些方子很多，还有桃仁、杏仁、活血药治便秘的。但是出现虚证的便秘，我认为温经汤是个很好的方子，大家可以考虑用一下。虽然我们治的很多便秘是气虚的便秘，血虚的便秘，阳虚的便秘，湿盛的便秘，但是属虚、寒、瘀的便秘，我认为温经汤效果比别的方子效果好一点。 ?第四，治疲倦。精神倦乏、没精神的人，温经汤也比较好用。 加减与合方 在临床中，我用温经汤加减方不是很多。 我们学经方都有个过程，刚开始不懂，不知道怎样使用这个方，慢慢学会用这个方，会用一点点之后就想化裁，就想加减，就想合方。我曾经每个经方都喜欢加减、合方，有时候开始用原方很好，后来到一定时候合方，常常也会尝到合方的甜头，有效，但是有时候用合方亦会碰壁。 这就说明学经方有一个认识过程，随着你阅历的提高，对方证、药证、小方的提炼更准的话，你慢慢会发现，这些大方就是一些小的经典方组成的，它已经很完美了。 我们现在反过来返璞归真，所以现在我更喜欢用原方。因为还有好多原方的处女地、未知的奥秘，我们还没发现。 人都有这个过程，大概人生就这么回事，学经方就是这样，你有时候想用原方，有时候又想加减，当你慢慢成为一个比较高明一点的医生时，既能够用原方，把这个方证、药证、人的基本病机搞清楚，又会灵活加减，到这一步时做医生就比较到位了。有时我们不要画蛇添足、璧中安柱，尽量少加减，先把经方弄懂，想当然的事情往往实际未必是这么回事。像这个温经汤的加减曾经有失败的，但是临床还是有几个比较有效的加减方法，和大家分享一下。 ?斑斑 如果她出现面上长黄褐斑、暗斑的，这样的病人是虚、寒、瘀的话用温经汤就加个补肾药菟丝子。因为菟丝子在《神农本草经》里治面上长斑，加菟丝子对整体方子的负面影响不是很大，好像有点帮助。加菟丝子她面上的斑会少一点，这样的案例有几个，效果还不差，所以，觉得加点补肾药可以。但是她没有出现这个症的时候勿需加补肾药，因为这个方子本来就能够帮助阳气率阴血畅行全身，让你整个人机能正常运转起来之后，很多这些面上的症状都会改善。 ?便秘 虚、寒、瘀的人大便秘结的时候，我有时还是加点白术，白术这味药润肠通便，如果是湿重，白腻呀、寒湿重的话因为吴茱萸、生姜是化寒湿的，我再加个茯苓，配白术，它化寒湿效果会更好，这样用过，也还可以。 ?闭经 闭经，如果月经不来，我治外寒、实证的闭经，有的是寒凝不通的闭经，用葛根汤合四物汤加减就好了，因为葛根汤里面就有麻黄。曾治疗两个闭经病人，用葛根汤合四物汤，三至五帖就好了，半年后月经又不行经，用温经汤一次就好了，这个方子用的很多。后来我用温经汤的时候，出现虚寒证的闭经，也加少量的麻黄，因为加麻黄就是取阳和汤的意思嘛，它是可以温经开闭，开通你全身的经脉，麻黄是个通郁闭很好的药，所以加少量麻黄，起温煦通窍的作用。如果这个病人瘀血重的时候，比如说月经的血块黑啦、痛啦，肚子痛的很厉害啦，像这样的时候，还可以加点活血药进去，加点没药、小茴香，这样加进去，她那个疼痛会缓解，月经的瘀血会化的更快。 验案 下面分享两个病例。 ?案例一：郑某，女，27岁。 她来看病的时候是什么病呢，就是晚上容易耳鸣，夜晚要小便三次，月经量少，七天净，来的很少，慢慢还是要七天，这个病人怕冷，手脚冷，口有点干，喝的不是很多，容易感冒、头痛，咽喉有痰，还容易疲倦，舌苔白腻，舌底瘀紫，脉细弱滑。她原来还有眼睛模糊，两侧头痛，颈项痛，腰背不适，怕风，我曾经用柴桂汤加点行气药给她吃，好一点，觉得不明显。后来她出现晚上耳鸣，怕冷、手脚冷这些症状更明显，我觉得这是个虚、寒、瘀的人。她身高有155cm，但是体重只有44kg，后来就用温经汤给她治，加了灵芝和菟丝子，因为耳鸣，我们福建这边吕绍光老先生经常用灵芝治耳鸣，就在原方加了灵芝和菟丝子，她吃了七天药之后，耳鸣、做梦、精神、口渴都好很多。 这个病人记得开了三个七天，她说“基本上比较好了，就不要吃了吧？”我就说“好！要是再有这个毛病的话再来“，她现在还没找我，好像有三四个月了，这个病是2017年2月17号看的。耳鸣是个不易看好的病，虚证的耳鸣不好看，她这个病是月经量少带有耳鸣，还有咽喉有痰，有口干，有头痛，后来这些症状都改善了，还有过敏性鼻炎，鼻塞也改善了。 ?案例二： 俞某，女，34岁。 她是妇幼保健医院的医生，失眠八年，近一年加剧，脉沉弦细弱，阴脉，比正常的脉弱一点,舌淡苔薄白。手脚冷,脚更冷，容易出汗。她的月经三天干净，月经前会腰酸乳胀，心情容易激惹，月经虽然红是先黑后红。她身高165cm，体重60kg，她是失眠来找我看病。 她是什么失眠，入睡还可以，容易睡着，十点就睡了，但是两到三点就醒了，好多年一直都这样，并且还要吃安眠药，不然她可能十二点、一点就会醒，她吃安眠药才会两三点钟醒。这个病人怕冷又怕热，颈肩腰也不适，稍微吃点辣的也上火，大便是两三天一次，先干后溏。经常这样很痛苦啊，还经常上夜班，可能是黑白颠倒，把身体的生物钟搞紊乱了。辨她是个虚、寒、瘀，因为手脚冷啊，脉象是虚的，虽然便秘、容易上火，但是看整体，脉象是个阴脉，苔薄白，手脚冷，颈肩腰痛，是个虚证，就温经汤原方给她吃，七天之后，她的大便就一到两天一次了，不是先干后溏，正常了，脖子酸也改善，手脚慢慢不怎么冷了，睡眠慢慢就三四点醒来，慢慢好一点了，原来舌淡苔薄白，苔有点白，现在舌尖慢慢淡红。因为她经常熬夜，身体搞得不是很好，脸上黄褐斑，便加了菟丝子。 现把自己开的量给大家念一下，我单子开的是当归12克，白芍12克，桂枝12克，吴茱萸10克，川芎10克，生姜12克，清半夏10克，丹皮10克，麦冬30克，红参10克，甘草10克，阿胶6克冲服，打粉冲服的，就这样，后来加了菟丝子15克，七帖，吃了三个七天，第一个七天就有效，第二个七天就更好，第三个七天这个病人基本痊愈了。患者咨询欲停用西药，建议其暂不要停药，这七八年时间太长了嘛，虽然有效果还是请你坚持一下，她后来又吃了七天，估计前前后后吃了一个月，断续二十八天左右吧。这个病16年12月初诊，17年2月份看完了。她哥哥的孩子也是失眠，从美国回来，她带过来，是每天晚上四点钟睡觉，九点、十点钟醒，是用柴胡加龙骨牡蛎汤治好了，后来又带几个失眠病人到我这边，回访她是比较稳定的。 现在回忆这个人长得还稍偏胖一点，没想到这么长时间，七八年的病，疗效这么好，她是个西医，看了好多西医也没效，后来吃安眠药，绝望，没希望了嘛，就这个方子给她吃了二十几付药，整个改善了。我用温经汤治疗失眠蛮多有效的病例，这是一个比较快的案例。 败案举隅 下面说说温经汤的败案。 刚才说了我这个人有个特点，用一个方子用的好的时候，就希望知道哪些病可以用这个方子，直到用到失败，弄到不能用为止，就知道，噢！这个就不能用这个方子了，我就这个想法。所以用温经汤的时候，前面讲过了，出现脉快呀，脉大呀，脉比较有力的人，用了就不行，有人会失眠更重，更烦躁，心情不好，吃了这个药烦躁，不行。 还有甲状腺炎，甲亢、甲减、桥本，出现甲状腺有毛病的话，大家以后用温经汤的时候要谨慎一点，因为我治了几个局部都不是很好。虽然有的月经不调的人，她一点月经都不来，给看好了，她很高兴，很感谢，可后来甲状腺又发炎，我也不知道是吃了我的温经汤出现这个毛病呢，还是它本来就要发炎了，但是我怀疑用温经汤下去有问题，因为治疗了几个这样虚、寒、瘀的病人，她的局部有甲状腺这些毛病，它吃了温经汤后出现蛮多问题，不知道什么原因引起的，所以希望大家有知道的帮我解惑。我今天就讲这么多，谢谢大家。 大家有什么需要问的，我们可以互相讨论一下，希望大家发言。 心态：一般你用这个方子，麦冬量用多少？ 邓诗军：30g 双修：?这种虚证的病人又有局部化热，除了您提到的舌尖红，通常还会有哪些症状？ 经方中医吕东红：温经汤可以拓展治疗胃病（萎缩性胃炎），灰指甲，皮肤病（银屑病），脱发，关节炎都还不错！如邓诗军老师说的寒-虚-瘀！局部干燥或口干或局部烦热。 邓诗军：对，吕东红医生言之有理。仲景不朽。我们都在组方，但经典不易练成。要想说话办事成功需恩威并用，刚柔相济，用药亦如此. 醉经方：?感谢邓老师一席讲座对温经汤有点感觉了。 刘晓丽：?感谢您的精彩分享!，终于爬楼听完了。我有几个问题请教邓医生：1.遇到适合用麻黄温经汤的多囊卵巢闭经患者，已经服用黄体酮类几年的，您怎么处理?2.有用鹿角胶或霜，或者龟板胶代阿胶的，您觉得如何? 3.男性适合用温经汤的几率如何？ 张会辰：请问邓医生，面部色斑是要加'菟丝子'这味药吗，听不太清，谢谢！ 李大夫门诊：?感谢分享。请问对于方中参类如何选择？ 邓诗军：一般用生晒参或红参，贫者用党参。是菟丝子。 可用女贞子30g以上代替阿胶，个人经验。男性出现虚寒瘀或兼局部热像仍然效好。多囊卵巢闭经属上病机者继续使用。 刘晓丽：如果是崩漏病人，阿胶是否最好不换不代? 邓诗军：是。黄仕沛先生《经方亦步亦趋录》里有详细案例可供参考 杜仲利：?请问邓老师用温经汤治疗月经病时是按怎样的疗程呢？分经前、经后吗？一般需调理几个周期呢？同时伴有柴胡证怎样合方好呢？ 邓诗军：最好不要加减，除非你熟悉了本方中每味药的配伍发现其不足时再考虑加减。一般经前，中，后都可服用，察其四诊无暇可停药。真伴柴胡证则考虑合柴胡类方。 李大夫门诊：有时觉得方中吴茱萸的量很关键，虽然难喝但碰到难症也要把量用到位。 很多肩周炎好难治你这思路很棒，古人说五十肩是否与内分泌更年期有关。肩周炎女人要比男人难治并且更年期左右的女人发病率很高。 邓诗军：颈肩病大约几天见效？对证三五天则效。其实仔细想方中许多药都止痛，只是止痛思路纷呈归一而已。养阴活血温阳化湿益气均止痛，配上针灸更佳。考虑是否调整了女性激素产生的作用。 江阴缪青云：甲状炎，柴胡证多，甲减，温经汤效果好，个人经验。 李宝华：甲减也有五子衍宗丸的。 孟萍医生：邓老师，您吴茱萸用多少啊？有碰到过用温经汤后突破出血的吗？ 邓诗军：10克左右，没遇到过，前提病与方对应。 |
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